Придуманный диагноз

Автор: О. О. Смирнова, кандидат биологических наук, ветеринарный врач-терапевт. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

В последние годы в области Российской ветеринарной эндокринологии произошло немало позитивных и прогрессивных изменений. Это стало возможным благодаря нашим с вами совместным усилиям и стремлениям к знаниям, уважаемые коллеги. Полагаю, наши успехи и познания в ветеринарии не должны встречать антиподов. По крайней мере, в моей практике антиподные случаи вызывают с моей стороны недоумение и даже возмущение. Согласитесь, немало в последнее время проводится терапевтических конференций с участием врачей со всего мира, специализирующихся в области ветеринарной эндокринологии. Поэтому прискорбно осознавать, что мы продолжаем наступать на дни и те же «грабли». Одна из таких ситуаций и побудила меня к рассказу о непридуманной истории про молодую собаку, оставшуюся без левого надпочечника по причине недоразумения (или недосмотра, халатности, ошибки?). Собака поступила к нам в клинику уже после проведенной адреналэктомии. Поводом для операции стало якобы заболевание гиперадренокортицизм. Не так давно мне пришлось делать выписку по результатам приема этого пациента. Читателей прошу сделать выводы самостоятельно. Моя излишняя эмоциональность не позволяет сделать это этично и грамотно. Вашему рассмотрению предоставляю саму выписку. Заключение ветеринарного врача-терапевта Смирновой О. О., кандидата биологических наук. Место работы: Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург. Заключение выдано Акининой М. Н., владелице собаки породы померанский шпиц, кличка – Жорик, пол – кобель, окрас – белый, дата рождения – 08 марта 2011 года. Синдром Кушинга (гиперадренокортицизм) – это одна из самых распространенных эндокринных болезней собак, характеризующаяся чрезмерной секрецией эндогенных глюкокортикоидов корой надпочечников.

В ветеринарной медицине подразделяют следующие виды синдрома Кушинга:

1. Спонтанный:
   • Адренальный (первичный). Обусловлен патологиями надпочечников (аденомы или аденокарциномы надпочечников). На долю этого заболевания приходится порядка 20% случаев болезни.
   • Центральный (вторичный). Обусловлен патологиями гипофиза. В 90% случаев причинами являются опухоли гипофиза (в большинстве – аденомы, аденокарциномы редки); реже – первичное нарушение механизма обратной связи. На долю этого заболевания приходится порядка 80% собак с естественно возникшим гиперадренокортицизмом.
2. Ятрогенный (третичный). Развивается в результате длительного применения глюкокортикоидов.

Спонтанный гиперкортицизм поражает взрослых собак, особенно стареющих. Наш пациент – молодая собака в возрасте 2.5 лет, болеющая с 2-месячного возраста. В ветеринарной медицине существует рекомендованный план диагностики гиперадренокортицизма, и диагноз ставится только комплексно. Следует придерживаться следующей схемы диагностики: изучение анамнеза жизни и болезни пациента, клинических признаков, использование дополнительных методов диагностики (лабораторных и визуальных), подтверждение диагноза с использованием динамических функциональных проб. В ходе диагностики болезни в первую очередь необходимо собрать тщательный анамнез. Следует выяснить у владельцев о появлении характерных изменений в состоянии животного и давности их возникновения. По данным карты пациента и со слов владельца составлен следующий анамнез жизни и болезни:– Владельцы приобрели собаку в возрасте 2 месяцев. Примерно именно с этого возраста собака начала чесаться, появились алопеции в местах зуда, кожа начала шелушиться.

• Первый раз владельцы обратились в ветеринарную клинику в 3-месячном возрасте собаки. Обратились по причине проблем с тазовыми конечностями, на момент осмотра врачи предположили остеодистрофию.
• Собака к этому моменту не была вакцинирована (была однократная вакцинация в 2-месячном возрасте). Вакцинация не проводилась из-за постоянных патологий в состоянии кожи.
• Кастрирован (летом 2013 года). Орхиэктомия рекомендована как этап лечения патологий кожи, однако зуд и симптомы поражения кожи не изменились после орхиэктомии.
• Аппетит и жажда, повышенные со времени орхиэктомии, соответствуют вариантам физиологической нормы в сравнении с аппетитом и жаждой у интактного кобеля.
• Затем появились признаки отека и шелушения кожи шеи, сопровождающиеся сильным зудом, локальная алопеция, регионарная зуду, прогрессировала.
• Кормление: в течение жизни использовалось много кормов, на данный момент получает сухой корм «Про Натюр» без сои и кукурузы. Несмотря на смену кормов, у собаки постоянно были проблемы с кожей и шерстью.
• Достаточно длительное время собака проходила лечение от «аллергии», в том числе с применением стероидных противовоспалительных средств.
• В одной из ветеринарных клиник рекомендована двусторонняя адреналэктомия в связи с предположением о надпочечниковом гиперадренокортицизме. В ноябре 2013 года провели унилатеральную адреналэктомию (левый надпочечник). После адреналэктомии и до сих пор сохраняется сильный зуд, повреждения на коже распространились не только на поверхности шеи, но и по поверхности лап, левого бока и спинки носа.
• Проблемы с тазовыми конечностями прогрессируют в течение нескольких месяцев: при ходьбе лапы заплетаются, периодически пошатывалась, задняя часть тела в движении. После операции состояние задних лап ухудшилось (в связи с этим начались проблемы с актом дефекации). Патология состояния задних лап может быть вызвана двусторонним вывихом коленных чашек.

Из терапевтического лечения проводились: антипаразитарные обработки; применение трилостана («Vetoryl») в течение 2 недель после использования дексаметазона («Экзекан») в течение 2 недель; плазмаферез; использование гипоаллергенных кормов.

По данным Э. Д. Торранс, К. Т. Муни, отмечены следующие клинические признаки гиперадренокортицизма по частоте встречаемости в убывающем порядке (см. рис. 1):

• Полидипсия и полиурия (эти симптомы чаще всего являются самыми ранними).
• Полифагия.
• «Отвисшая» область живота, слабость мышц брюшной стенки.
• Гепатоспленомегалия.
• Перераспределение жира.
• Летаргия.
• Патологии кожи.
• Алопеция.
• Атрофия семенников.
• Кальциноз кожи.
• Миотония.
• Неврологические признаки.
• Гипертензия.

Отмечены следующие особенности дерматологических признаков, характерные для больных синдромом Кушинга собак:

• Типичные кожные проявления болезни обычно возникают на 6–12 месяцев позднее ранних (первичных) симптомов.
• Поражения кожи (например, утрата шерстью блеска, появление сухой перхоти и легкий гипотрихоз) могут возникать на ранней стадии гиперадренокортицизма, но со временем на первый план начинают выступать другие дерматологические нарушения — изменение пигментации кожи и появление билатеральной симметричной алопеции.
• Кожа теряет эластичность, тонус и истончается.
• Усиливается венозный рисунок.
• Образуются комедоны.
• Могут проявляться флебэктазия, экхимозные и петехиальные кровоизлияния, шелушение кожи и интенсивное образование перхоти, угри.
• Кальциноз кожи (обычно поражает верхнюю поверхность шеи, подмышечную и паховую области; он проявляется появлением плотных, беловатых папул и бляшек; со временем бляшки подвергаются изъязвлению, и собаки испытывают сильный зуд в местах их локализации).

Из протокола первичного приема дерматолога следует, что характерных длягиперадренокортицизма изменений в состоянии кожи собаки не выявлено(ознакомиться с протоколом первичного приема дерматолога можно на сайтеВетеринарной клиники неврологии, ортопедии и интенсивной терапии (http://spbvet.com) вразделе «Ветеринарная эндокринология» /Эндокринология собак).
Исходя из истории болезни ясно, что для пациента не характерны основные и самые распространенные данные анамнеза и клинические признаки болезни. Лабораторные тесты также могут помочь в диагностике и сыграть вспомогательную роль при выявлении болезни (см. рис. 2). Изменения, которые можно отметить в ОКА: эозинопения; абсолютная лимфопения; относительная нейтрофилия; эритроцитоз; тромбоцитоз. Изменения, которые можно отметить в биохимическом анализе крови: повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз, уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов; опухоли коры надпочечников могут вызывать гипернатриемию и гипокалиемию.

Клиническое суждение не соответствует диагнозу гиперадренокортицизм. В этом случае незначительным превышением референтных показателей (особенно учитывая отсутствие характерного результата теста с большими дозами дексаметазона) следует пренебречь во избежание ложного диагноза. Исходя из вышеуказанного, оперируя литературными данными, ссылки на которые указаны в заключении, считаю, что нельзя считать диагноз гиперадренокортицизм для данного пациента подтвержденным, а адреналэктомию – оправданным методом лечения. Применение трилостана по схеме, использованной у пациента, не описано в литературных источниках и является бесконтрольным экспериментом. Показаний для адреналэктомии не было, адреналэктомия второго (правого) надпочечника также нецелесообразна. Примечание: Показания для проведения адреналэктомии: Односторонняя адреналэктомия проводится у собак с периферическим гиперадренокортицизмом. Основным показанием является наличие опухолевого образования надпочечника. Рост функциональных опухолей надпочечников является причиной спонтанного гиперадренокортицизма собак в 15–20% случаев. Эти опухоли (аденома и аденокарцинома) обычно бывают односторонними. Не реагируя на контрольные регулирующие механизмы гипоталамо-гипофизарного сегмента эндокринной системы, они автономно образуют кортизол в большом количестве, в то время как противоположный надпочечник обычно атрофируется. При отсутствии опухоли надпочечника проблема может быть решена с помощью терапевтического лечения. Животные с гиперадренокортицизмом, которым не проводилось предварительное лечение, являются пациентами с повышенным анестезиологическим и хирургическим риском (патологии дыхания, функций печени, повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии, нарушение гемостаза). Подготовка такого пациента к хирургическому лечению – достаточно длительный и сложный этап. Препаратом выборапредоперационной подготовки пациента является «Митотан» (терапевтическая коррекция состояния гиперадренокортицизма). Информация о предварительном этапе подготовки к хирургическому лечению в карте пациента отсутствует. Острый послеоперационный гипоадренокортицизм из-за существующей контралатеральной атрофии надпочечников является распространенным послеоперационным осложнением. Послеоперационная смертность может достигать 30%. Послеоперационная интенсивная терапия с целью недопущения гибели пациента из-за гипоадренокортицизма – достаточно сложный и важный этап лечения пациента после адреналэктомии, требующий контроля пациента в условиях стационара специализированных ветеринарных клиник. Информация о данном этапе хирургического лечения в карте пациента отсутствует.

Синдром Кушинга у собак

Что такое синдром Кушинга

Синдром Кушинга у собак или гиперадренокортицизм – это одно из часто встречаемых заболеваний органов эндокринной системы у собак (у кошек он бывает редко), возникающее при избыточном образовании гормона кортизола надпочечниками (находятся в брюшной полости) или адренокортикотропного гормона гипофизом (расположен в головном мозге). Поэтому различают три вида синдрома Кушинга у собак:

• Гипофизарный гиперадренокортицизм – связан с повышенным выделением адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и в большинстве случаев причиной этому является новообразование данного органа (обычно — аденома гипофиза);
• Первичный надпочечниковый гипреадренокортицизм – обусловлен одно- или двусторонней опухолью надпочечников, иногда структурным изменением – гиперплазией надпочечников, возникающей по неизвестной причине;
• Ятрогенный гиперадренокортицизм – это вторичное изменение, к которому приводит долговременное лечение большими дозами гормональным препаратом из группы глюкокортикоидов.

Синдром Кушинга может возникать у собак любой породы среднего и старшего возрастов, но все же у пуделей, такс, маленьких терьеров и боксеров регистрируются чаще. Также установлено, что опухоли надпочечников чаще образуются у больших пород собак, с весом более 20 кг. Болеть синдромом Кушинга могут и кобели, и суки.

Собака породы шелти с синдромом Кушинга

Симптомы синдрома Кушинга у собак

Не смотря на разные виды болезни, внешние клинические признаки сходны, и основные из них может заметить любой хозяин у своего питомца. К ним относятся: повышенная жажда и мочеиспускание (полидипсия и полиурия), повышенный аппетит (полифагия) – хороший аппетит — это признак здоровья собаки, а вот его повышение может говорить о возникающей проблеме и владельцу стоит обратить внимание на этот признак и лишний раз проконсультироваться с врачом своего питомца, ожирение, могут быть характерны кожные изменения (алопеции без признаков зуда, истончение и неэластичность кожи, комедоны), а также мышечная слабость / гипотрофия, провисание живота («пузатый» вид), нарушение полового цикла у сук и атрофия семенников у кобелей, шумное и учащенное дыхание, неврологические признаки.

Синдром Кушинга у собак

Собака породы такса с синдромом Кушинга

Собака с синдромом Кушинга с кальцинозом кожи

Диагностика синдрома Кушинга у собак

После осмотра собаки врач назначит общие анализы крови – клинический и биохимический, и анализ мочи для выявления сопутствующих патологий, обзорное УЗИ/рентген брюшной полости, а также более специфические тесты – анализ крови на гормон – кортизол, но определение уровня кортизола в крови делается под действием препаратов. Соответственно проводят стимулирующую пробу с введением препарата АКТГ, супрессивную пробу с введением дексаметазона (просто измерение кортизола в крови по ряду причин не имеет клинического значения для диагностики), а также определение уровня кортизола в моче и его соотношение с креатинином.

Лечение синдрома Кушинга у собак

Для лечения заболевания могут назначить операцию (при односторонней опухоли надпочечников), но чаще применяется медикаментозное лечение в виде таблеток.

В зарубежной ветеринарии были проведены исследования доказывающие, что лечение гиперадренокортицизма продлевает жизнь животным в разы. Поэтому своевременное обращение и последующее сотрудничество с ветеринарными специалистами продлят радость общения хозяев со своими питомцами.