Артериальная тромбоэмболия кошек

⦁ Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, Ветеринарная клиника им. А. Филлмора. г. Санкт-Петербург.
⦁ Ветеринарная клиника им. А. Филлмора. г. Санкт-Петербург.
Тромбоз (новолат. thrombōsis – свертывание от др.-греч. θρόμβος – сгусток) – прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе. При повреждении кровеносного сосуда организм использует тромбоциты и фибрин для формирования сгустка крови (тромба), предотвращающего потерю крови. В определенных условиях сгустки крови могут образовываться в кровотоке даже без повреждения сосудов.
Сгусток, который свободно циркулирует по всему кровеносному руслу, называется эмболом. Когда тромб перекрывает более 75 % площади поперечного сечения просвета артерии, приток крови (и, соответственно, кислорода) к ткани снижается настолько, что проявляются симптомы гипоксии и накопления продуктов метаболизма, в том числе молочной кислоты. При достижении обструкции более 90 % могут последовать гипоксия, полное лишение кислорода и смерть клеток.
Тромбоэмболия – это сочетание тромбоза и его основного осложнения – эмболии.

Патофизиология тромбоэмболии (TЭ). Триада Вирхова:
⦁ Ухудшение состояния эндотелия. В нормальных условиях эндотелий кровеносного сосуда имеет функцию антикоагулянта. Ненормальный (пораженный) эндотелий способствует формированию тромба в месте поражения.
⦁ Изменение скорости кровотока – одна из причин, приводящих к TЭ. Аномалии кровотока являются общими у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Застой крови позволяет увеличить контакты между тромбоцитами и факторами свертывания с эндотелием сосудов, тем самым способствуя коагуляции. Турбулентный поток может привести к образованию эндотелиальной травмы, а также способствовать коагуляции.
⦁ Изменение коагуляции. Гиперкоагуляция была идентифицирована и у собак, и у кошек с TЭ. Увеличение факторов свертывания крови II, V, VII, IX, X, XII и фибриногена в сочетании с уменьшением естественного антикоагулянта антитромбина III были выявлены у разных видов животных при различных патологиях. Некоторые нарушения свертывания крови были выявлены конкретно у кошек с тромбоэмболией аорты.

Тромбы, образующиеся в артериальной системе, где скорость кровотока высока, в основном состоят из тромбоцитов. Последствия артериальной тромбоэмболии проявляются остро и часто приводят к катастрофическим последствиям. Аортальная ТЭ у кошек является наиболее распространенным примером артериальной TЭ в ветеринарной медицине. Заболевшие кошки почти всегда имеют значительную основную болезнь сердца и застойную сердечную недостаточность. Однако описаны случаи, когда некоторые кошки страдали тромбоэмболией без сердечной недостаточности, даже если они имели склонность к болезням сердца.

Клинические признаки и первичная диагностика

Диагностические примечания

Дополнительные методы диагностики

Помимо расположения самого тромба на КТ, необходимо исследовать другие ткани и органы на наличие дефектов контрастирования. В нашей практике у животных с ТЭК мы обнаруживали мелкие инфаркты коркового слоя почек, которые до этого не удавалось выявить на УЗИ (рис. 8), и сегментарный дефект распределения контраста в паренхиме селезенки.

Визуальная диагностика животных с тромбозами дает нам не только диагноз и топографическое ориентирование патологии, но и алгоритм дальнейшего лечения таких пациентов, прогнозы на жизнь.

⦁ Лабораторная диагностика (общий клинический, биохимический анализы крови, исследование электролитов) может выявить разнообразные биохимические нарушения. У большинства кошек обнаруживают стрессовую гипергликемию, преренальную азотемию (которая может также быть ассоциирована с тромбоэмболией почечной артерии), гиперфосфатемию, резкое повышение сывороточной креатинкиназы. Есть сообщения о гипокальциемии и гипонатриемии. Потенциально опасным осложнением тромбоэмболии является повышение концентрации калия, часто оно возникает внезапно как следствие восстановления перфузии тканей, хотя во время первичного исследования уровень калия может быть снижен. Дополнительно возможно проведение коагуляционных тестов, хотя часто они оказываются в норме.

Лечение тромбоэмболии артерии

Любой метод лечения, который приводит к внезапной реперфузии ишемической ткани, вызывает риск жизнеугрожающих осложнений реперфузионного повреждения, поэтому прогноз обычно бывает от осторожного до неблагоприятного.
Хирургическое лечение (эмболэктомия, проводимая с помощью баллонного катетера, или хирургическая операция) применяется редко, т.к. кошки находятся в группе повышенного риска и часто умирают во время операции, или у них затем повторно образуется тромб. В одной из публикаций иностранных коллег упоминается об удачном удалении тромба из артерий у пяти из шести кошек методом реолитической тромбэктомии.
Терапевтическое лечение. В настоящее время большинство ветеринарных врачей предпочитают медикаментозные средства лечения артериальной тромбоэмболии.

⦁ Если тромб образовался недавно (менее 2–4 часов), можно попробовать провести агрессивную тромболитическую терапию:
⦁ Стрептокиназа 90 000 МЕ/кошку внутривенно в течение 30 минут, затем 4500 МЕ/кошку/час в течение 3 часов; по разным данным, длительность терапии составляет 2–24 часа.
Возможные побочные эффекты: часто возникают опасная для жизни гиперкалиемия, вторичная массивному повреждению мышц; реперфузионное повреждение; кровотечения (так как стрептокиназа вызывает системный фибринолиз).
⦁ Тканевый активатор плазминогена (альтеплаза) 0.25–1.0 мг/кг/час внутривенно. Суммарная доза не должна превышать 1–10 мг/кг. Достоинством является более быстрый лизис тромба и меньший риск кровотечений. Однако при использовании препарата отмечен высокий процент летальных случаев, обусловленных гиперкалиемией и шоком (вследствие реперфузионного повреждения), и не доказана эффективность для выживания по сравнению с консервативной терапией.
⦁ Консервативная терапия заключается в лечении застойной сердечной недостаточности, в контроле дегидратации (в т.ч. после агрессивной тромболитической терапии), контроле и коррекции гиперкалиемии, гиперфосфатемии и азотемии, в медикаментозном обезболивании и профилактике артериальной тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами.

Препараты, рекомендованные для терапии артериальной тромбоэмболии, если с момента начала проявления признаков болезни прошло более 3 часов:
⦁ Далтепарин (фрагмин) 100–150 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов.
⦁ Эноксапарин (клексан) 1.5 мг/кг или 180 МЕ/кг подкожно каждые 6–8 часов.
Длительность терапии зависит от улучшения клинического состояния у животных с ТЭК, как правило, минимальный курс составляет порядка 7 дней при наличии положительной динамики в первые 3 суток лечения.
⦁ Альтернативная терапия
⦁ Варфарин, антагонист витамина К. Дозу необходимо титровать до увеличения протромбинового времени в 1.5–2 раза выше базового уровня. Начальная доза составляет от 0,25 до 0,5 мг на кошку каждые 24–48 часов перорально. Доза затем корректируется, чтобы продлить время протромбина примерно в два раза его базового значения или для достижения международного нормализованного отношения (INR) от 2 до 4. Терапия варфарином имеет гораздо больше шансов геморрагических осложнений.
⦁ Гепарин 200 МЕ/кг внутривенно, затем 150–200 МЕ/кг подкожно каждые 8 часов. Гепарин не растворяет сформировавшийся тромб, но может предотвратить дальнейшую активацию каскада свертывания.
Профилактика дальнейшего образования тромбов заключается в лечении хронической сердечной недостаточности, а также контроле уровня калия и креатинина в сыворотке крови с учетом риска гиперкалиемии.

Назначается совместное, чаще пожизненное применение следующих препаратов:
⦁ Аспирин от 5 мг (низкие дозы) до 81 мг (высокие дозы) на кошку перорально 1 раз в 72 часа.
⦁ Клопидогрел 18.75 мг/кошку перорально 1 раз в 24 часа.

Прогноз

В целом, прогноз от осторожного до неблагоприятного. Около 50 % пострадавших кошек умирают в течение от 6 до 36 часов. При своевременном проведении терапии часть пациентов может выздоравливать и у некоторых кошек восстанавливаются функции пораженных конечностей. Выжившие кошки, как правило, показывают стабильное улучшение функции конечности, начиная от 24 до 72 часов наблюдения. Неблагоприятный прогноз для кошек, не показавших никаких улучшений на лечении за 1–3-е сутки. В местах острой ишемии развивается гангрена или сухой некроз. Затраты на медикаменты и стационарное лечение остаются высокими, несмотря на это, выжившие кошки подвергаются риску рецидива (43 % в одном исследовании, в других исследованиях – 17–52 %). Рецидив тромбов происходит даже при применении антикоагулянтов. Кошки с увеличением левого предсердия, особенно более 20 мм в диаметре, подвергаются наибольшему риску аортальной тромбоэмболии.
В нашей практике есть пациент с хронической сердечной недостаточностью, у которого наблюдался трехкратный рецидив (каждые 4–5 месяцев) тромбоэмболии одной из грудных конечностей, причем с каждым разом время на восстановление функции конечности увеличивалось.

Тромбоэмболия у кошек

Артериальная тромбоэмболия (АТЭ), развивается вследствие образования тромба и закупорки им артериальных сосудов. Это острое состояние, которое сопровождается стойкой ишемией тканей ниже образования эмбола. Тромбоэмболия является осложнением застойной сердечной недостаточностью.

Причины тромбоэмболии у кошек

Такое заболевание сердца, как гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) у кошек, является, частой причиной развития тромбоэмболии у кошек. Связано это с тем, что ГКМП в настоящее время занимает первое место из сердечных патологий у кошек. Регистрируется, что самцы более подвержены развитию АТЭ. Возможно развитие АТЭ и при наличии таких патологий сердца, как рестриктивная и дилатационная кардиомиопатия.

При данных патологиях сердца, развивается дилатация (расширение) полости левого предсердия, гипертрофия или дилатация левого желудочка, что приводит к недостаточности кровообращения, хронической гипоксии тканей. В кровяное русло попадают продукты ишемического повреждения тканей, тем самым активируется свертывающаяся система, стаз крови, повышается артериальное давление. Все эти факторы приводят к образованию тромба, как правило, тромб локализуется в полости или ушке левого предсердия, в последствии тромб попадает в аорту и приводит к частичной или полной закупорки сосуда. Частое место тромбоза – трифуркация аорты, т.е. деление сосуда на три ветки, вызывая ишемическое повреждение тканей.

Эхокардиографическое исследование. ГКМП. Значительное утолщение стенки ЛЖ.

Симптомы тромбоэмболии у кошек

Данная патология развивается остро и неожиданно для владельцев животного. Тромбоэмболия характеризуется резкой болью, криком животного, парезом или параличом тазовых конечностей. Реже встречается тромбоз плечевых артерий, паралич передних конечностей. Лапы становятся холодные, подушечки лап белыми, это связано с полным или частичным прекращением кровоснабжения тканей. Также у кошки наблюдается выраженная дыхательная недостаточность, одышка, цианоз (синюшность) языка, анемия (бледность) слизистых оболочек.

Диагностика трмбоэмболии у кошек

При наличии вышеописанных симптомах, ветеринарный врач при физикальном обследовании оценивает первые 5 признаков – боль, парез/паралич, холодная, бледная конечность и отсутствие пульса на бедренной или плечевой артерии. Проводится термометрия, как правило наблюдается гипотермия, что ведет к неблагоприятному прогнозу.

Далее проводится аускультация – наблюдается одышка, хрипы в легких. Сердечные шумы, ритм галопа, аритмия.

Лабораторная диагностика – наблюдается гипергликемия, азотемия и гиперфосфатемия. Резкое снижение тромботицов, эритроцитов, вследствие коагуляции.

Рентгенография – кардиомегалия, застойные явления, интерстициальный или альвеолярный отек легких.

Рентген. Альвеолярный отек легких.

Эхокардиография – определяют дилатацию левого предсердия, наличие в ушке левого предсердия или его полости тромба. Гипертрофия/дилатация левого желудочка. Левожелудочковая систолическая дисфункция. Возможна идентификация тромба в аорте с помощью ультразвука.

Лечение тромбоэмболии у кошек

Первое, что необходимо, это ослабить боль у животного. В дополнение используют антиоксидантную и инфузионную терапию . Коллоидные растворы (реополиглюкины, декстраны), которые способствуют улучшению микроциркуляции, обладают дезинтоксикационным, антиагрегационным и противошоковым действием.

Если животное поступило в первые сутки, от начала развития клинических признаков тромбоэмболии, оправдана тромболитическая терапия . Используют Стрептокиназу на 1-3 дня. Стрептокиназа способствует активизации фибринолитической ферментной системы, расщепляет фибрин в тромбах, приводя к тромболизису.

• Стрептокиназа – 15000-25000 ЕД внутривенно болюсно, за первые 30 минут. Затем на постоянную инфузию 5000-10000 ЕД/ч.
• Урокиназа – 10000 ЕД болюсно, в течение первых 5 минут, затем 1000 ЕД/кг/ч в течение 12-24 часов.
• Альтепаза – 1-2 мг болюсно, в течение первых 5 минут, после 0,15 мг/кг/ч в течение 30 минут, 0,1 мг/кг в последующие 60 минут.

После тромболитической терапии переходят на гепариновую терапию . Назначается нефракционный гепарин, который предотвращает дальнейшее образование сгустка.

• Далтепарин 100-200 ЕД/кг подкожно 12-24 часа.
• Эноксапарин 1,5 мг/кг подкожно 12-24 часа.

После недельного курса тромболитической терапии переходят на пероральное применение антиагрегантов . На пожизненное применение назначается аспирин и клопидогрель.

• Аспирин 5-40 мг/кошку, каждые 72 часа, РО
• Клопидогрель 18,75 мг/кошку, каждые 24 часа, РО.

В дополнение ко всей схеме лечения используется оксигенотерапия, диуретики, антиаритмики.

Также важно помнить, что животное на все время лечения должно находиться на стационарном наблюдении, ежедневно проводится оценка общего состояния, лабораторная диагностика, оценка свертываемости крови, гиперкалиемии, термометрия. Контролируется дыхательная, сердечно-сосудистая системы, болевая, тактильная чувствительность.

Хирургическое вмешательство, возможно, но не рекомендуется, вследствие высокой смертности.

Прогноз

Условно, кошек с АТЭ, можно разделить на 3 группы, по степени тяжести клинических симптомов.

• 1 степень – легкая степень ишемии тканей. Частичная закупорка сосуда тромбом, компенсированное кровообращение. Стабильное общее состояние. Прогноз скорее благоприятный. Возможное восстановление кровообращение в пораженной конечности.
• 2 степень – степень ишемии средняя. Наблюдается моно или парапарез конечностей. Выраженные неврологические расстройства. Прогноз острожный, при своевременном лечении возможно полное восстановление кровообращения.
• 3 степень – тяжелая степень ишемии, гангрены. Наблюдается пара или тетрапарез. Ярко выраженное поражение нервной системы. Высокая степень летальности. Летальный исход, как правило, наблюдается в первые сутки.

Профилактика

Профилактика тромбоэмболии у животных с кардиологическими заболеваниями – назначение ветеринарным врачом антиагрегантной терапии, применение аспирина и клопидогреля. Также дополнительных препаратов контролирующих артериальное давление, ритм сердца, диуретики. Эхокардиографическое исследование каждые 1-3 месяца.