Тромбоэмболия у кошек и собак

Содержание

Тромбоэмболия – синдром острого нарушения кровообращения в результате эмболизации (закупорки) артерии сгустком крови (тромбом).
Чаще всего тромбоэмболия встречается при обширных травмах, как осложнение полостных и сосудистых операций (особенно при операциях на тазовой полости). Но,пожалуй, самой частой причиной является кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и почечная недостаточность.
Обычно тромб локализуется в области бифуркации аорты, на ряду с этим встречается эмболизация почечных артерия и легочной артерии.

Этиология и патогенез

Основные причины образования тромба:

• замедление тока крови.
• растяжение левого предсердия
• мерцательная аритмия
• изменение или повреждение внутренней оболочки сосуда
• механическая обструкция сосудистого русла
• гуморальные нарушение (выброс тромбоксанов, серо-тонина, гистамина, калликринина и т.д.)

В основе патогенеза лежат два процесса:

• механическая обструкция сосудов русла
• гуморальные нарушения (выброс тромбоксанов, серо – тонина, гистонина и т.д.)

Вследствие этого получается порочный круг : из-за расстройства кровообращения в участке «ниже» тромболизации развивается гипоксия(дефицит кислорода) и ишемия (дефицит кровоснабжения), а это в свою очередь приводит к тому, что поврежденные ткани выбрасывают огромное количество биологически активных веществ (БАВ), они так же нарушают механизмы свертывания, микроциркуляцию и могут приводить к шоку, коме и гибели.

При ХСН и ГКМП запускается целый ряд механизмов, направленных на компенсацию несостоятельности кровеносной системы, но несмотря на это развивается:

• хроническая гипоксия тканей
• развиваются застойные явления в печени, легких, селезенки
• повышается давление
• нарушается регуляция свертывающей системы
• ремоделирование сосудистой системы. ( расширение и уплотнение сосудов и камер сердца).

В таком состоянии, любой повреждающий фактор может стать «последней каплей» (стресс, воспаление, травма, операция). Тромб, попадает в кровоток и закупоривает сосуд.

Клинические признаки

нарастают внезапно и очень быстро. Часто отмечают порезы и параличи тазовых конечностей, понижение местной температуры, ярко выраженный болевой синдром. Развивается отдышка, может быть отек легких. В такой ситуации важно как можно скорее доставить животное в клинику. Прогноз ухудшается с каждым потерянным часом.
Чем раньше удастся обнаружить патологию, тем лучше. При необходимости начинают медикаментозную терапию или проводят плановые диагностические обследования.

Лечение

Лечение только в отделении интенсивной терапии!
При тяжелом состоянии:

• мочегонные средства,
• обезболивание,
• тромбоэмболическая терапия,
• восстановительная терапия.
• постоянный доступ кислорода

Дальнейшее лечение зависит от причины и стадии болезни:

Во всех случаях необходимо

• снижение физической активности,
• исключение стрессовых факторов.

Существуют методы хирургического лечения, но успешны только в том случае, если эмболизация произошла не более 12 часов назад, иначе накапливается огромное количество ишемических токсинов и развиваются механические изменения, все это не дает надежд на оптимистические результаты.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания и от ответа на проводимую терапию. Осложняет прогноз наличие аритмий, частые аритмии и частые реверсии.

Своевременное обследование животного и вовремя назначенное лечение, позволяет замедлить развитие болезни и улучшить качество жизни пациента.

Статья подготовлена врачами анестезиологического отделения «МЕДВЕТ»
© 2013 СВЦ «МЕДВЕТ»

Легочная тромбоэмболия. 1-я часть

Данная статья будет разделена на две части: 1-я часть – обзор литературы, 2-я часть – описание клинического случая.

Список сокращений: ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ИОГА – иммуноопосредованная гемолитическая анемия; ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; ССВО – синдром системного воспалительного ответа; ВСО – внешние слизистые оболочки; ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром.

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА является серьезным и зачастую фатальным осложнением различных заболеваний у человека и животных. В сравнении с людьми у собак и кошек ТЭЛА встречается достаточно редко: в 1% и 0,6% случаев соответственно.
Легочная тромбоэмболия у собак чаще всего ассоциируется с иммуноопосредованной гемолитической анемией, дирофиляриозом, гиперадренокортицизмом. Относительно причин и частоты встречаемости ТЭЛА у кошек было проведено крупномасштабное исследование с 1975 по 1998 год на базе Корнелльского университета. В рамках этого исследования было проанализировано более 30 000 историй болезни, среди которых обнаружено лишь 17 пациентов – кошек с легочной тромбоэмболией. В связи с достаточно маленькой выборкой в самом крупном исследовании установить доподлинно возрастную, половую и породную предрасположенность не представляется возможным. В 16 случаях из 17 ТЭЛА была связана с сопутствующими патологиями, среди которых выделяли наличие новообразования, панкреатит, негемолитическую анемию, дилатационную кардиомиопатию, липидоз печени, инфекционный перитонит. У трех кошек с неоплазией была диагностирована лимфосаркома, у одной – метастатическая аденокарцинома, у двух – бронхиолярная карцинома. Другие выявленные патологии, связанные с легочной тромбоэмболией, – гломерулонефрит, бактериальная пневмония и энцефалит. Лишь у одного из 17 пациентов не было обнаружено сопутствующих заболеваний, в том числе по результатам посмертной экспертизы.
Респираторный дистресс-синдром предшествовал смерти у 10 кошек из 17. Клинические признаки включали тахипноэ, тахикардию, повышенное участие брюшной мускулатуры в акте дыхания и дыхание с открытым ртом. Семь пациентов умерли в результате остановки дыхания, остальные 10 были эвтаназированы вследствие ухудшения физического состояния и негативного прогноза.
Вероятно, низкая статистическая частота регистрируемых случаев тромбоэмболии легочной артерии связана с недостаточной диагностикой, в то время как выживание пациентов напрямую зависит от ранней диагностики и немедленного начала специфической терапии.

Диагностика ТЭЛА крайне важна для врачей, которые регулярно работают с животными, находящимися в критическом состоянии, поскольку частота встречаемости легочной эмболии у данной категории пациентов значительна, а диагностика также недостаточна.

Этиология заболевания, как упоминалось выше, статистически не описана по причине достаточно редкой встречаемости этой патологии. Более корректно в подобной ситуации применять термин «факторы риска», среди которых можно выделить такие конкретные заболевания, как кардиомиопатии, инвазия Dirofilaria immitis, нефропатия с потерей белка, гиперадренокортицизм, ИОГА, неоплазия, панкреатит, системная красная волчанка, васкулит.
Предрасполагающие состояния: ДВС, гиподинамия, ортопедическая хирургия, переломы крупных костей, ССВО, сепсис, тяжелые системные патологии, сосудистый доступ (особенно центральный). Причинами развития ТЭЛА у кошек чаще всего служат кардиомиопатии и неопластические процессы.

Клинические признаки, как правило, неспецифичны, варьируются от слабо выраженных до крайне тяжелых. Их проявление зависит от калибра пораженной артерии, процента перекрытия сосуда и напрямую коррелирует со степенью последующей гипоксии. Наиболее распространенные клинические признаки: цианоз ВСО, тахипноэ, ортопноэ, расширение яремных вен, также могут возникать кашель и кровохарканье.
Массивная ТЭЛА чаще всего приводит к внезапной смерти.

Патофизиология процесса напрямую зависит от причины, которая привела к образованию тромба. Тем не менее в основе тромбообразования, согласно концепции под названием «триада Вирхова», лежат три базовых принципа:

• повреждение стенок сосудов;
• гиперкоагуляция;
• циркуляторный стаз.

Далее в случаях, связанных с инвазией D. immitis, тромб образуется в легочной артерии, а при патологиях правых отделов сердца – непосредственно в сердце. В остальных случаях тромбы могут формироваться дистально и распространяться через правые отделы сердца, эмболизируя легочную артерию.
Когда тромб попадает в легочный кровоток, он препятствует перфузии нижележащих тканей легких. Это приводит к несоответствию вентиляции/перфузии (V/Q). Реакция на тромб вызывает последующее вторичное повреждение легких – ателектаз, плевральный выпот, некардиогенный отек, пневмонию, ОРДС.
Небольшие тромбы могут не вызывать выраженной симптоматики, организм адаптируется к ним посредством внутрилегочного шунтирования. Большие тромбы, напротив, могут вызывать внезапную смерть. У людей с признаками легочной тромбоэмболии, как правило, возникает обструкция 40% просвета сосуда.
Спазм сосудов, вызванный высвобождением сосудосуживающих агентов из активированных тромбоцитов (например, тромбоксана), приводит к менее эффективному обмену кислорода в перфузируемых альвеолах и может вызывать бронхоспазм.
Другие факторы, влияющие на клиническую тяжесть, включают тяжесть основного заболевания, сопутствующие кардиопатологии, степень вторичного повреждения легких.

Диагностика ТЭЛА

Лабораторные исследования

ТЭЛА у собак.

Лечение

Основные методы лечения – консервативный и хирургический.
Хирургический метод лечения заключается в сердечно-легочном шунтировании, как правило, недоступном в практике ветеринарной медицины.

Консервативный метод основан на достижении трех основных целей:

• Лечение первичной патологии, приведшей к ТЭЛА.
• Предотвращение дальнейшего увеличения размера тромба, улучшение реологических свойств крови.
• Поддержка нормальной функции самого страдающего органа – легких.

Консервативная терапия

Оксигенотерапия направлена на достижение следующих целевых значений: SpO2 > 90% и PaO2 > 60 мм рт. ст. Если в процессе применения оксигенотерапии (кислородный бокс, елизаветинский воротник, назальная, назотрахеальная, масочная оксигенации) не удается добиться целевых показателей, рекомендуется перевести пациента на аппаратную ИВЛ.

Ни одна схема медикаментозной терапии, за исключением применения аспирина у собак с ИОГА, не доказала свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Все рекомендованные схемы лечения основаны на результатах небольших исследований и академических знаниях патофизиологии процесса.

С целью анальгезии и седации рекомендовано применение препаратов с минимальным гемодинамическим эффектом. Препараты выбора – опиоиды (морфин, буторфанол, фентанил). Стоит избегать применения α2-агонистов вследствие выраженного воздействия на гемодинамику, которое может негативно сказаться на легочном кровообращении, а также применения НПВП, поскольку они снижают агрегацию тромбоцитов, что на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов может повышать риск жизнеугрожающих кровотечений.

Инфузионная терапия рекомендована дегидратированным пациентам с целью предупреждения нарушения кровотока, что, в свою очередь, является самостоятельным компонентом триады Вирхова.
Обязательным условием применения инфузионной терапии является ЭхоКГ с целью контроля своевременного определения объемной перегрузки правых отделов сердца.
Антикоагулянты. Препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, дельтапарин) в дозе 180 ЕД/кг3–4 раза в сутки либо 80–100 ЕД/кг болюсно внутривенно с последующей ИПС – 18 ЕД/кг/ч.
Варфарин также описан в качестве антикоагулянта, но его применение ограничено затрудненным мониторингом коагуляционного статуса и множественными лекарственными взаимодействиями. Дозы варфарина составляют 0,1–0,22 мг/кг в сутки, перорально.

Антиагреганты:

• Аспирин для собак при ИОГА – 0,5 мг/кг в сутки.
• Аспирин для кошек

1,25 мг/кг перорально 1 раз в трое суток.

Препаратом выбора для кошек является клопидогрел в дозе 18,75 мг/кошку перорально 1 раз в сутки.

Клопидогрел также можно комбинировать с аспирином при приеме у собак. Дозы – 1 мг/кг 1 раз в сутки.

Коррекция легочной гипертензии. Предпочтительным лекарственным средством для этой цели является силденафил – селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), который избирательно расширяет легочные сосуды. Для облегчения легочной гипертензии можно использовать селективные вазодилататоры. Доза составляет 1–3 мг/кг перорально 2–3 раза в сутки.
Бронходилататоры теоретически могут улучшить оксигенацию и легочный кровоток (тербуталин, аминофиллин, теофиллин).
Тромболитики. В целом применение тромболитических агентов (например, стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена) не рекомендуется. Это связано с тем, что системное введение тромболитиков с большой вероятностью может приводить к массивному кровотечению. Исключением являются случаи, когда тромболитики могут быть доставлены локально в легочную циркуляцию (путем катетеризации легочной артерии).
Однако у пациентов, у которых легочная тромбоэмболия приводит к значительной гемодинамической нестабильности, попытки лизиса тромбов могут быть оправданными. В случае применения тромболитиков рекомендованы тщательный контроль коагуляции, физиологических параметров пациента, строгое ограничение подвижности, исключение любых инвазивных вмешательств.

Дозы для тканевого активатора плазминогена: собаки – 1 мг/кг внутривенно в течение 15 мин. В случае отсутствия динамики можно повторять через 60–80 мин.; кошки – 0,1–1 мг/кг/ч ИПС до общей дозы 1–10 мг/по эффекту.

Дозы стрептокиназы: собаки – 90 000 МЕ в/в 30–60 мин., затем 45 000 МЕ/ч ИПС до разрешения тромбоза и восстановления кровотока; кошки – 90 000 МЕ в/в 20–30 мин., затем 45 000 МЕ/ч ИПС до разрешения.

Мониторинг пациента:

• Требуется круглосуточная помощь на уровне отделения интенсивной терапии (включая респираторный мониторинг – газы артериальной крови, пульсоксиметрия).
• Расчет P:F может помочь оценить динамику улучшения оксигенации.
• Если пациент получает антикоагулянты, следует проводить регулярный контроль базовых коагуляционных тестов, коагулограммы, при доступности – исследование уровня гепарина в крови, тромбоэластографию.
• Пациентам, получающим варфарин или гепарин, следует корректировать дозу для достижения 1,5–2-кратного превышения верхнего предела протромбинового времени или базового значения.

Продолжение в следующем номере.

Тромбоз легочной артерии или синдром тромбоэмболии у собак

Тромбоэмболия — сердечно-сосудистая болезнь, характеризующаяся образованием внутрисосудистой эмболии (кровяного сгустка, который перекрывает просвет кровеносного сосуда).

Определение патологии

Тромбоэмболия — это патологическое состояние, при котором гемостатический баланс смещается в сторону чрезмерной активации тромбоцитов и осаждения фибрина, что приводит к тромбозу [2]. Во время тромботических эпизодов собаки могут иметь нормокоагуляционное или гиперкоагуляционное состояние [3].

Патогенез синдрома тромбоэмболии у собак

Инициирование образования фибрина путем контактной активации требует протеолитического преобразования плазменного фактора XII в протеазный фактор XIIa на поверхности эндотелия. Фактор XIIa активирует следующий энзим в коагуляционном каскаде, фактор XI, на фактор XIa, который, в свою очередь, преобразует фактор IX в фактор IXaβ. Эта серия реакций, называемая внутренним путем коагуляции, стимулирует образование тромбина и образование фибрина. Однако важность внутреннего пути в целом для формирования и стабильности сгустка в месте повреждения, вероятно, ограничена, поскольку дефицит фактора XII не связан с аномальным кровотечением [4].

Предрасполагающие факторы тромбоза легочной артерии у собак

Предрасполагающие условия, вызывающие гиперкоагуляцию, застой крови, или эндотелиальное повреждение (например, ортопедическая хирургия, инфекция Sprophilaria spp.), являются вероятными триггерами, а также другими медиаторами, такими как нейрогуморальные факторы [5].

Рентгенографическая картина легочной тромбоэмболии у собаки

Рентгенографическая картина легочной тромбоэмболии у собак, показывающая расширение правых отделов сердца, расширение легочных артерий и расширение артерии левой каудальной доли легкого [1].

У собак образование тромбов также связано с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы.

В отличие от кошек, тромбоэмболия у собак почти всегда является вторичным явлением [6].

Хотя тромбоэмболия может возникать в любом отделе сердечно-сосудистой системы, общие участки поражения включают аорту, почки и легкие.

Массивная легочная тромбоэмболия у собаки на фоне инвазии Dirofilaria immitis.

Тромбоз аорты у собак, скорее всего, связан с местным тромбозом в дистальной аорте с эмболизацией в артериях тазовой конечности, что приводит к хронической прогрессирующей амбулаторной дисфункции конечности [7].

Этиологические факторы синдрома тромбоэмболии у собак

За развитие тромбоза артерий у собак отвечает ряд основных патологических процессов и болезней, включая:

• Легочная гипертензия вследствие гипертрофической кардиомиопатии, фибрилляции предсердий [8], открытого артериального протока, дефекта межжелудочковой перегородки, преждевременных желудочковых комплексов и других сердечных заболеваний
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
• Недавнее введение кортикостероидов, винкристина
• Неоплазия — т.е. остеосаркома [9]
• Иммуно-опосредованная тромбоцитопения [10], иммуно-опосредованная гемолитическая анемия [11]
• Хроническая почечная болезнь, нефротический синдром
• Гипоальбуминемия, связанная с энтеропатией с потерей белка [12]
• Дирофиляриоз [13], в частности адультицидная терапия [14]
• Инфекционные болезни, связанные с бактериемией или виремией
• Ятрогенные — постановка внутрисосудистых катетеров, случайное обрезание последних (крайне редко)
• Дефицит железа
• Спленэктомия

В зависимости от местоположения тромба, у больных собак развивается острая лихорадка, аускультативный сердечный шум, летаргия, остановка синусового узла, одышка (из-за отека легких и пневмоторакса [15]) или боль в пояснице (острый нефрит).

Гематологические данные при тромбозе легочной артерии у собак включают повышенный уровень натрийуретического фактора, креатинина, креатинкиназы, сердечного тропонина [16], концентрацию D-димера и уровня NT-proBNP [17].

Анализ мочи собак при тромбоэмболии артерий обычно обнаруживает разную степень протеинурии с коэффициентом концентрации белка к креатинину более 0,5 [18].

Окончательный диагноз обычно можно поставить после эхокардиографического или посмертного обследования.

Лечение и профилактика тромбозов у собак

Варианты тромбопрофилактики, доступные для клинического применения у мелких домашних животных, очень ограничены: импользуют гепарин, аспирин и клопидогрель [19]. Хроническая администрация варфарина также хорошо переносится и представляется эффективной, хотя и дорогостоящей, краткосрочной и долгосрочной альтернативой гепаринам, аспирину и клопидогрелу.

Новые орально-биодоступные антифакторные продукты ингибиторы-Xa, такие как апиксабан, недавно стали безопасными при долгосрочной профилактике тромбоэмболии в медицине человека и могут в конечном итоге достичь ветеринарных рынков [20].

Ингибирование матричных металлопротеиназ лекарственными средствами, такими как доксициклин (ингибитор неспецифической матрицы металлопротеиназы), также может быть эффективным терапевтическим вмешательством в лечении острой легочной тромбоэмболии [21].

Прогноз при тромбоэмболии у собак

Прогноз зависит от степени тяжести развития сердечно-легочной недостаточности и реакции пациента на проводимую терапию.

Литература

1. Mitchell CW (2009) The imaging diagnosis of pulmonary thromboembolism. Can Vet J 50(2):199-202
2. Kitrell D & Berkwitt L (2012) Hypercoagulability in dogs: treatment. Compend Contin Educ Vet 34(5):E1-E5
3. Bauer N & Moritz A (2013) Characterisation of changes in the haemostasis system in dogs with thrombosis. J Small Anim Pract 54(3):129-136
4. Cheng Q et al (2010) A role for factor XIIa-mediated factor XI activation in thrombus formation in vivo. Blood 116(19):3981-3989
5. Han L et al (2010) Effects of thrombolytic drugs and a selective endothelin-1 receptor antagonist on acute pulmonary thromboembolism in dogs. Chin Med J (Engl) 123(4):395-400
6. Neel JA et al (2012) Thrombocytosis: a retrospective study of 165 dogs. Vet Clin Pathol 41(2):216-222
7. Winter RL et al (2012) Aortic thrombosis in dogs: presentation, therapy, and outcome in 26 cases. J Vet Cardiol 14(2):333-342
8. Usechak PJ et al (2012) Thrombotic complications associated with atrial fibrillation in three dogs. J Vet Cardiol 14(3):453-458
9. Boston SE et al (2011) Transtumoral plating as a novel method for palliative limb spare and thromboembolism in a dog with a distal radial primary bone tumor. Can Vet J 52(6):650-655
10. O’Marra SK et al (2012) Investigating hypercoagulability during treatment for immune-mediated thrombocytopenia: a pilot study. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 22(1):126-130
11. Ridyard AE et al (2010) Evaluation of platelet activation in canine immune-mediated haemolytic anaemia. J Small Anim Pract 51(6):296-304
12. Goodwin LV et al (2011) Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J Vet Intern Med 25(2):273-277
13. Carretón E et al (2013) D-dimer deposits in lungs and kidneys suggest its use as a marker in the clinical workup of dogs with heartworm (Dirofilaria immitis) disease. Vet Parasitol Jan 16
14. Kramer L et al (2011) Evaluation of lung pathology in Dirofilaria immitis-experimentally infected dogs treated with doxycycline or a combination of doxycycline and ivermectin before administration of melarsomine dihydrochloride. Vet Parasitol 176(4):357-360
15. Sobel KE & Williams JE (2009) Pneumothorax secondary to pulmonary thromboembolism in a dog. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 19(1):120-126
16. Carretón E et al (2011) Dirofilaria immitis infection in dogs: cardiopulmonary biomarker levels. Vet Parasitol 176(4):313-316
17. Haßdenteufel E et al (2012) NT-proBNP as a diagnostic marker in dogs with dyspnea and in asymptomatic dogs with heart murmur. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 40(3):171-179
18. Lake-Bakaar GA et al (2012) Aortic thrombosis in dogs: 31 cases (2000-2010). J Am Vet Med Assoc 241(7):910-915
19. Smith SA (2012) Antithrombotic therapy. Top Companion Anim Med 27(2):88-94
20. Wong PC et al (2011) Preclinical discovery of apixaban, a direct and orally bioavailable factor Xa inhibitor. J Thromb Thrombolysis 31(4):478-492
21. Neto-Neves EM et al (2011) Metalloproteinase inhibition protects against cardiomyocyte injury during experimental acute pulmonary thromboembolism. Crit Care Med 39(2):349-356

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.