Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Вывих тазобедренного сустава

Описание

Вывих тазобедренного сустава – травматическое смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Вывих может быть как одно-, так и двусторонним. У собак двусторонний вывих тазобедренного сустава отмечается в 6% случаев, у кошек в 9%. Данное заболевание достаточно широко распространено в практике ветеринарного врача; у кошек и собак оно составляет до 90% всех вывихов суставов.

Основополагающая причина вывиха тазобедренного сустава – травмы различного происхождения, они могут отмечаться при дорожно-транспортном происшествии (чаще всего), падении с высоты, драках с другими животными, жестоком обращении со стороны человека и прочими значимыми событиями. Ввиду того, что основной причиной вывиха тазобедренного сустава служат травмы различного происхождения, на приеме следует ожидать одновременного поражения других органов и систем (до 55% случаев).

У собак, при дисплазии тазобедренного сустава, отмечается предрасположенность к развитию вывиха. При этом вывих тазобедренного сустава всегда следует отличать от патологического подвывиха сустава, который отмечается при дисплазии. Подвывих – это частичное смещение головки бедра из суставной впадины с последующим произвольным возвратом в исходное состояние, полный вывих – полное смещение головки с разрывом поддерживающих структур без возможности произвольного возвращения сустава в исходное состояние.

Примечание. Общепринятая аббревиатура для тазобедренного сустава – ТБС. Далее в тексте будет применяться данное сокращение.

Анатомия и физиология

Тазобедренный сустав – соединение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза; он передает нагрузку от задних конечностей на позвоночник. Сам ТБС представляет из себя конструкцию в виде мяча, погруженного в лунку (шарообразный сустав, по английский именуется как «ball-and-socket construction»). Данное устройство дает хорошую стабильность сустава и обеспечивает широкий диапазон движений.

Основу стабильности тазобедренного сустава дает его фиброзная капсула, идущая от шейки бедра к костям таза. Кроме капсулы сустава, в качестве стабилизаторов можно рассматривать круглую связку ТБС (идет внутри сустава и соединяет головку бедра с вертлужной впадиной) и хрящевые края вертлужной впадины (губы). Для развития вывиха тазобедренного сустава, должно произойти разрушение двух или более основных стабилизаторов сустава. Кроме вышеперечисленных механизмов удержания сустава, расположение и действие окружающих мышц также вносят вклад в стабильность сустава.

При вывихе тазобедренного сустава головка бедренной кости выходит из своего нормального расположения в лунке. В подавляющем большинстве случаев она смещается вверх и вперед (краниодорсально) относительно вертлужной впадины, изредка отмечается смещение головки вниз и взад (вентрокаудально).

Питание хряща головки бедренной кости осуществляется за счет внутрисуставной (синовиальной) жидкости тазобедренного сустава, и при его вывихе хрящ остается без питательных веществ, что ведет к нарастающей во времени его дегенерации. Поэтому вывих тазобедренного сустава должен быть вправлен по возможности раньше, это способствует предотвращению развития остеоартрита в последующем, т.е. отражается на долгосрочных прогнозах заболевания.

Клинические признаки

Наличие вывиха ТБС не зависит от возраста и пола животного, большее значение играет предшествующее травматическое воздействие. У животных с вывихом ТБС обычно в истории болезни определяется предшествующая травма, но в ряде случаев она остается скрытой от владельца животного. При одностороннем вывихе тазобедренного сустава у животного отмечается неспособность опираться на пораженную конечность, при двустороннем вывихе – животное испытывает значительные трудности при вставании на задние конечности.

При проведении осмотра животного, прощупывание и манипуляции в суставе обычно выявляет различную степень болезненности. Также, при общем осмотре и прощупывании характерна асимметрия строения тела (разница между положениями суставов справа и слева). Ввиду высокой вероятности сочетанного повреждения, ветеринарный врач делает акцент на обследовании других органов и систем. При осмотре больного животного, можно лишь заподозрить патологию в области тазобедренного сустава, дальнейшим диагностическим тестом будет радиографическое исследование, т.е. рентген.

Диагностика

При радиографическом исследовании наиболее информативная проекция получается при расположении животного на спине, с направлением лучей рентгена со стороны живота. Для более полной информации, обычно добавляются снимки в боковой проекции.

При исследовании снимков проводится оценка конфигурации сустава, и при ее нарушении – направление смещения головки бедра, отрыва ямки шейки бедра, целостности вертлужной впадины, присутствия дисплазии тазобедренного сустава и наличия сопутствующих поражений.

При дифференциальной диагностике вывиха ТБС ветеринарный врач учитывает такие патологии как дисплазия тазобедренного сустава, перелом головки и шейки бедра, переломы вертлужной впадины и некоторые другие.

Во многих случаях, для адекватного расположения животного на рентгеновском столе может потребоваться седация или общий наркоз, это происходит по причине выраженной болезненности области таза.

Подготовка к лечению и наркоз

Кроме диагностической работы по выявлению самого вывиха, ветеринарный врач также проводит выявления сопутствующих патологий. При обнаружении некоторых отклонений владелец животного может получить рекомендации по проведению тех или иных диагностических тестов. Все эти действия направлены на снижение вероятности различных наркозных осложнений.

Как консервативное, так и оперативное лечение проводится только при угнетении сознания животного. Наши ветврачи делают все возможное, чтобы снизить вероятность тех или иных интраоперационых осложнений, но как бы то ни было, владелец животного всегда получает предупреждение – любой наркоз может привести к смерти животного.

Лечение

При лечении вывиха тазобедренного сустава, все действия должны быть направлены на более раннее восстановление целостности сустава и возвращение к нормальному питанию суставного хряща головки бедра. Лечение может быть как консервативным (не требующим разреза тканей), так и оперативным, с открытым доступом к суставу. Все плюсы и минусы данных подходов будут описаны ниже, и решение принимается совместно с владельцем животного после полного его информирования. Как бы то ни было, любое лечение проводится исключительно под наркозом.

Консервативное лечение

При консервативном лечении ветеринарный врач посредством различных манипуляций проводит вправление вывиха и затем накладывает фиксирующие повязки (повязка Эхмера или стреноживание). В повязках животное должно находиться в течение 7-10 дней, после чего они снимаются, а общий срок ограничения движения (предпочтительно в клетке) доводится до 2 недель и только затем происходит постепенное возвращение к перемещениям (у собак это прогулки на поводке).

Несмотря на то, что закрытое вправление не ведет к успеху во многих случаях (порядка 50%), в цивилизованных странах предпочитают начинать именно с нее, т.к. это не отражается на успехе дальнейшего хирургического лечения. В нашей ветеринарной клинике, предпочтение все же отдается хирургической коррекции, но окончательное решение принимает именно владелец животного, после полного информирования.

Закрытое вправление неуспешно при внутрисуставных переломах, мышечных контрактурах, наличии мягких тканей или гематомы в вертлужной впадине, либо при воспалении круглой связки. При длительных вывихах, репозиция может быть возможной, но несмотря на это – в дальнейшем прогрессирует воспаление сустава, ввиду выраженной дегенерации суставного хряща, оставшегося без питания на продолжительный срок.

Хирургическое лечение

Прямые показания к оперативному лечению определяются в тех случаях, когда на рентгене выявлен отрыв ямки головки бедра, или при неудаче консервативного лечения. При оперативном лечении, тазобедренный сустав открывается для визуального осмотра посредством грамотного раздвижения некоторых мышц. После осмотра сустава и окружающих его тканей, проводится выбор тех или иных восстановительных процедур. В нашей ветеринарной клинике, обычно ставится выбор между тремя процедурами – реконструкция капсулы сустава, реконструкция сустава и эксцизионная артропластика (резекция головки и шейки бедра). Ниже приводится более подробное их описание.

Реконструкция капсулы тазобедренного сустава

При умеренном повреждении тканей капсулы сустава, после вправление вывиха на нее накладываются несколько узловатых швов из нерассасывающегося материала (обычно нейлон). В ряде случаев данный вид вмешательства может быть использован как единственный метод коррекции. Суть в том, что стабильность капсулы сустава на срок 3-4 недели дает возможность ей регенерировать и полностью восстановиться. На рисунке 1 схематически представлена реконструкция капсулы тазобедренного сустава.

Реконструкция тазобедренного сустава

При тяжелом поражении капсулы сустава и невозможности наложения первичных швов, применяется протезирование капсулы ТБС. При этом, тазобедренный сустав оголяется, в кость таза выше вертлужной впадины вводятся два винта, в шейку бедра один винт, и все они стягиваются либо посредством серкляжной проволоки, либо посредством швов из нерассасывающегося материала. Вместо фиксации винтом в шейке бедра, один из вариантов предлагает просверлить отверстие и провести швы. На рисунке 2 схематически представлена реконструкция тазобедренного сустава (протезирование связок).

Резекция головки и шейки бедра

При невозможности восстановить нормальный тазобедренный сустав после вывиха, может быть принято решение о данном виде операции. Данный вид вмешательства нашими врачами расценивается как вариант лечения некоторых форм вывиха тазобедренного сустава. Про это можно почитать более подробно в отдельной памятке.

Существуют некоторые другие методы хирургическое стабилизации, в нашей клинике они не используются. Немного о протезировании тазобедренного сустава – данный вид операций широко внедрен в развитых цивилизованных странах, в России это проводится точечно и о качестве мне судить трудно. К счастью, показания к протезированию ТБС на фоне его вывиха возникают крайне редко.

Послеоперационная помощь

После проведения операции животному может быть наложена фиксирующая повязка на срок 4-7 дней и рекомендовано ограничение подвижности. Непосредственно в первые дни после операции, животное получает обезболивающие и антибактериальные препараты. Кожные швы защищаются от разлизывания самим животным на срок 14 дней посредством Елизаветинского воротника, затем они снимаются в ветеринарной клинике.

Первое время после операции оптимально поддерживать связь с лечащим ветеринарным врачом и появляться на повторные осмотры. Отдельный график осмотров следует оговаривать с ветеринаром.

Прогнозы

При консервативном лечении вывиха ТБС, прогнозы успешности манипуляций составляют порядка 50%, в остальных случаях требуется переходить к хирургическому лечению. Успех хирургического лечения достаточно высок, он составляет порядка 85%-90%. В отдаленный период, во многих случаях отмечается развитие воспаление сустава (остеоартрита) различной степени выраженность (до 62%).

Пир подлежащей патологии тазобедренных суставов – прогнозы будут значительно хуже (пр. дисплазия ТБС как первичное заболевание).

Рисунок 1. Схематическое изображение реконструкции капсулы сустава.

Рисунок 2. Схематическое изображение реконструкции сустава созданием протеза капсулы.

Рисунок 3. Радиографическая картина вывиха левого тазобедренного сустава (снизу). Собака была подобрана на дороге волонтерами неформального общества защиты животных. После неудачной попытки закрытой репозиции, была проведена открытая репозиция сустава с ушиванием капсулы сустава синтетическим не рассасывающимся материалом (нейлоном). Исход благоприятный.

Ветеринарная клиника доктора Шубина, г. Балаково.

Алгоритм хирургической тактики в условиях застарелого вывиха головки бедренной кости у собак

Алгоритм хирургической тактики в условиях застарелого вывиха головки бедренной кости у собак.
Самошкин И.Б., Слесаренко Н.А.

Центр травматологии животных
ГБУ «Мосветобъединение»
ФГОУ ВПО Московская государственная академия ветеринарной медицины и прикладной биотехнологии им. К.И. Скрябина

Выяснение клинико-морфологических закономерностей этиопатогенеза посттравматической патологии тазобедренного сустава у собак и разработка на этой основе рациональных методов ее коррекции – одна из фундаментальных проблем современной ветеринарной хирургии, артралгии и морфологии. Особую актуальность ее решение приобретает в связи с прогрессированием частоты возникновения артропатий тазобедренного сочленения, что обусловливает утрату его функциональной пригодности и конечности в целом.
В литературе последних лет приводятся данные о новых методах реконструктивно-восстановительных операций при патологических состояниях art. coxae.
Однако, несмотря на успехи в разработке методических подходов к хирургическому лечению патологических состояний тазобедренного сустава, в настоящее время не проведен анализ факторов риска в развитии артропатий, не отображены морфофункциональные основы патологического процесса сустава в целом, а также остео- и хондропатий головки бедренной кости. Требует дальнейшего изучения вопрос о репаративных преобразованиях костной ткани, хрящевого покрытия сустава при оперативном вмешательстве и использовании различных имплантатов. Представляют интерес адаптивные перестройки, возникающие в интра- и параартикулярных тканях в условиях нормы и при артропатиях различного генеза, имеющие принципиально важное значение для ветеринарной травматологии, ортопедии и оперативной хирургии.

Общая характеристика материала.

Данный раздел основан на анализе оперативного лечения 140 собак, поступивших в клинику по поводу застарелого посттравматического вывиха тазобедренного сустава.
Всего у 140 пациентов было выполнено 143 реконструктивно-восстановительных операций. Общие цифры операций превышают количество оперированных животных в связи с тем, что в трёх наблюдениях имела место двусторонняя тазобедренная артропатия.

Клинико-рентгенографическая характеристика пациентов с застарелыми посттравматическими вывихами тазобедренных суставов.

При клиническом обследовании больных животных, как правило, отмечали хромоту висячей или опирающейся конечности разной степени, выраженную артралгию, а также резкое ограничение объема активных движений в суставе.
Основным симптомом травматического вывиха является дефигурация области поврежденного сустава. Каждому вывиху соответствует определенное положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. При этом характерное положение принимает и сама тазовая конечность.
При подвздошном вывихе бедра (luxatio femoris iliaca) определяли смещение большого вертела, значительное укорочение и наружную ротацию конечности. Ягодичная область на стороне вывиха приобретала большую округлость.
При надацетабулярном вывихе (luxatio femoris supraacetabularis) также имеет место существенное укорочение конечности, находящейся при этом в состоянии аддукции и умеренной внутренней ротации.
Для седалищного вывиха (luxatio femoris ischiadica) характерна резкая деформация конечности, коррелирующая с гиперфлексией коленного сустава, находящегося, как правило, несколько выше уровня тазобедренного сочленения. У значительного количества пациентов наблюдаются неврологические нарушения.
При запирательном (luxatio femoris obturatoria) и лонном (luxatio femoris pubica) вывихах обычно имеет место гиперэкстензия коленного и скакательного суставов, больная конечность удлинена, выведена вперед или максимально отведена назад.
При вывихах обоих тазобедренных суставов выражена обездвиженность, пациент лежит при этом с широко расставленными тазовыми конечностями.
Уместно отметить, что при всяком вывихе, как бы ни ясна была его диагностика, требуется рентгенографическое исследование для выяснения характера и степени нарушений суставных соотношений. При этом рентгенографию необходимо проводить по возможности в двух проекциях, что позволяет объективно судить о локализации головки и степени ее смещения относительно суставной впадины.

Тотальная артропластика тазобедренного сочленения включает в себя 4 этапа хирургического вмешательства на тазобедренном суставе.

На первом этапе по наружной поверхности бедра делаем разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-7см, огибающий trochanter major. Рассекали fascia lata. Тупым и острым способом разъединяем вдоль волокон глубжележащие слои мышц (m. glutaeus superficialis, m. glutaeus medius, m. glutaeus profundus и m. piriformis), осуществляя тщательный гемостаз с помощью электрокоагулятора. Затем рассекаем капсулу сустава (если она сохранена). Проводим пилу Джигли под большой вертел, опоясывая шейку бедра, производим резекцию головки. С этой целью можно также использовать долото. Обязательным условием этого этапа реконструктивно-восстановительной операции является обработка культи шейки бедра рашпилем.
На втором этапе иссекали мягко тканные наросты на суставной впадине и проводили шаровидной фрезой или кюреткой артроксезис, создавая тем самым «крышу» для проксимального эпифиза.
Третий этап – имплантация искусственной связки тазобедренного сустава. Для этой цели применяем лавсановую ленту или (во избежание осложнений) кетгут № 1, три нити которого сплетали в косичку и фиксировали трансоссально к большому вертелу и верхнему своду вертлужной впадины через предварительно просверленные в кости каналы. Имплантированной связке придаем оптимально физиологическое натяжение, которое контролируем абдукционно-аддукционными, флексорно-экстензорными, а также ротационными движениями конечности.
Четвертым, заключительным, этапом является миопластика капсулы сустава. На капсулу и прилегающие к суставу мышцы накладываем кисетный шов, стягивая его в области культи шейки бедра. Операционную рану зашиваем послойно наглухо.
Продолжительность операции составляет в среднем 100±10 минут. Все пациенты удовлетворительно переносят операцию тотальной артропластики.
Пробуждение от наркоза отмечали спустя 1,5-2 часа после окончания операции. В течение суток животные пребывают в состоянии малой подвижности, отказываясь принимать пищу и воду. На вторые сутки в подавляющем большинстве случаев аппетит был восстановлен, пациенты начинали приступать на оперированную конечность, постепенно увеличивая на нее нагрузку. Постоперационный отек спадал на 6-9 сутки. Заживление швов первичным натяжением. Через 1 месяц после оперативного вмешательства у всех пациентов имело место частичное ограничение амплитуды движений в оперированном суставе, была выражена гипотрофия мягких тканей бедра. Сосудистые и неврологические нарушения отсутствовали, кроме пациентов, у которых оперативное вмешательство было проведено по поводу застарелого седалищного вывиха. Локализация головки в непосредственной близости к n. ischiadicus способствует его постоянной травматизации и провоцирует вовлечение в рубцово-спаечный процесс. Вне всякого сомнения, неврологические нарушения в этой группе пациентов, проявившиеся в параличе малоберцового нерва, явились следствием вышеуказанной причины. Этим животным в пост операционном периоде был назначен курс инъекций прозерина и витаминов группы В. Восстановление иннервации конечности отмечали по истечении 3-х месяцев с момента операции.
Резкое улучшение общего состояния в ближайший пост операционный период регистрировали у пациента, в анамнезе которого имел место деформирующий правосторонний коксартроз, асептический некроз головки и шейки бедра, выраженная туго подвижность тазобедренного сустава. Клинически постоянная артралгия, сильная болезненность при умеренной пальпации, амплитуда движений резко ограничена. Результаты проведенной артропластики выявили дефигурацию головки с тотальным истончением хрящевого покрытия вплоть до обнажения субхондральной кости. По поверхности сочленения прослеживались микро- и макро дефекты хряща головки и вертлужной впадины в виде узур, трещин и разволокнений. По периферии головки, а также в параацетабулярной области регистрировали остеофитозные разрастания.
Постоперационный период протекал без осложнений. На третьи сутки после операции пациент начал включать больную конечность в нагрузку. Заживление швов первичным натяжением. Через 1,5 месяца усиленного реабилитационного периода объем движений в оперированном суставе был полностью восстановлен. Через 3 месяца после артропластики каких-либо признаков хромоты, а также сосудистых и неврологических нарушений не отмечали. Во всех остальных случаях полное восстановление функциональной пригодности оперированной конечности наблюдали в сроки 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства. Суставы с артропластикой, а также дистальных отделов больной конечности находились в функционально физиологическом положении. Какие-либо сосудистые, неврологические нарушения, а также косметические дефекты, связанные с операцией, отсутствовали.
Рентгенологически на этапных рентгенограммах большой вертел и культя шейки проецировались напротив суставной впадины. Признаков их асептического некроза и остеопороза не отмечали.

Клиническая оценка состояния оперированной конечности.

Осматривая больных животных в после операционном периоде клинически и оценивая состояние оперированной конечности, мы принимали во внимание степень восстановления ее оси, функциональную установку и амплитуду движений в оперированном суставе и суставах дистальных отделов больной конечности, целость и трофику мягких тканей, анатомическое укорочение, а также сосудистые и неврологические нарушения оперированной конечности, инфекционные осложнения после проведенного оперативного вмешательства, косметические дефекты, обусловленные лечением, функциональную пригодность оперированного сустава и конечности в целом.
Наблюдение над животными показало, что все они удовлетворительно переносят операцию тотальной артропластики. Пробуждение от наркоза у собак начиналось через 1,5–3 часа после операции. Пить воду начинают в первые сутки, принимать пищу на 2-3 сутки после оперативного вмешательства. В течение первых суток общее состояние было удовлетворительным, животные большую часть времени спали. Приступать на оперированную конечность начинают на 2–3 сутки после операции, постепенно включая ее в стато-локомоторный акт. Показатели температуры, пульса и дыхания у всех животных нормализуются на 5–7 сутки, послеоперационный отек спадает, как правило, на 6–8 день.
У всех животных видимого воспаления в пределах кожи, подкожной клетчатки или костной ткани не наблюдали. Операционные раны зажили первичным натяжением без косметических дефектов. К моменту снятия швов через 2 недели после операции у всех оперированных пациентов тазобедренные суставы, а также суставы дистальных отделов больной конечности были установлены в функционально физиологическом положении. При осмотре атрофии мягких тканей оперированной области не обнаружено, сосудистых и неврологических нарушений не выявлено, косметические дефекты, обусловленные оперативным вмешательством, отсутствуют. Отмечена анатомическая непрерывность мягких тканей в области артропластики. Во время исследования амплитуды движений тазобедренного сустава в крайних положениях у всех собак отмечали выраженный болевой синдром.
Через 1 месяц после тотальной артропластики у всех подопытных собак тазобедренные суставы и суставы дистальных отделов оперированной конечности были установлены в функционально физиологическом положении, какие-либо ограничения объема движений оперированного сустава не наблюдали. У всех оперированных животных имела место сильная хромота типа опирающейся конечности, сосудистые и неврологические нарушения в области оперативного вмешательства отсутствовали. При клиническом исследовании животных с артропластикой установлено наличие гипотрофии мягких тканей оперированной конечности. Полное восстановление ее функциональной пригодности отмечали в сроки 1,5–3 месяца после оперативного вмешательства. По истечении этого периода реабилитации все оперированные собаки свободно вставали на тазовые конечности, прыгали и передвигались без каких-либо признаков хромоты. Сосудисто-неврологические нарушения, косметические дефекты и явления атрофии мягких тканей оперированной конечности отсутствовали. У всех пациентов с артропластикой отмечали полный объем движений в суставах.

Проблема устранения нестабильности тазобедренного сустава вследствие различных дегенеративно-дистрофических процессов остается, несмотря на предложенные многочисленные методы, актуальной и по настоящее время. Биологический подход и стремление восстановить тазобедренный сустав и его элементы позволили глубже проникнуть в тайну патологического процесса.
В этой связи, метод тотальной артропластики способствует купированию очага поражения и коррекции анатомических составляющих оперируемой области.
Обобщая представленные данные, касающиеся результатов проведения реконструктивно-восстановительной операции на тазобедренном суставе, можно отметить, что в течение 5-6 недель после артропластики происходит фактически полное восстановление прочностных характеристик тазобедренного сочленения.
Литература: