Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика

Рубрика МКБ-10: O66.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Дистоция плечиков (ДП) или затрудненное рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia — осложнение родов в головном предлежании, когда после рождения головки, кроме бережного влечения, способствующего освобождению плечиков из родового канала, необходимо применение дополнительных приемов для завершения родов. Наиболее часто ДП формируется в результате задержки переднего плечика плода на верхнем крае лона и/или заднего на поверхности крестца.

Частота ДП колеблется от 0,6 до 2,8% и в последние годы отмечено ее увеличение. Причинами роста частоты ДП являются увеличение возраста рожениц, частоты ожирения, массы новорожденных. При ДП имеет место высокий уровень материнского и неонатального травматизма.

Даже своевременное и правильное использование стандартных приемов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.

• Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).

• Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).

Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП.

Этиология и патогенез [ править ]

Факторы риска ДП:

— сахарный диабет, в том числе гестационный;

— возраст матери до 20 и более 35 лет.

— чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг);

— низкий рост беременной;

— сужение и/или аномальная форма таза;

— влагалищные родоразрешающие операции;

— выраженное конфигурирование головки с образованием большой родовой опухоли;

— ятрогенный фактор (раннее «растуживание» с применением приема Вальсальвы);

Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%. Около половины всех наблюдений ДП — так называемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какие-либо известные факторы риска.

При неосложненном течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в косом или поперечном размере таза. Затем, при прохождении плечиков через полость таза происходит их внутренний поворот. В результате поступательно вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. После установления плечиков в прямом размере выхода таза, акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая переднему плечику выкатиться до его верхней трети из под лонной кости. Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается заднее плечико, после чего полностью весь плечевой пояс.

ДП наиболее часто возникает при установлении плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением.

Клинические проявления [ править ]

Особенности течения родов:

— бережное отклонение головки не сопровождается рождением плечика;

— задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.

— если при рождении головки не происходит наружного поворота и головка плотно охвачена вульвой, подбородок втягивается и опускает промежность- «симптом черепахи»;

— шея плода не визуализируется и не пальпируется.

Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика: Лечение [ править ]

Действовать следует быстро, избегая трех вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):

— не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку), может произойти более сильное вколачивание плечика над лоном;

— не толкать (не стараться выдавливать плод), это связано с высокой частотой неонатальных осложнений и приводит к разрыву матки;

— не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки), так как это приводит к травме плечевого нервного сплетения.

В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (прием Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)]. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приемов, но ни один из них не универсален.

H — help (помощь) Отработанный сценарий действий всех участников (Вызвать ответственного врача, акушерку, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога).

E — evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии) (увеличивает пространство для проведения влагалищных приемов и извлечения задней ручки, хотя применение эпизиотомии не снижает риск травмы плечевого нервного сплетения). Выполняется по усмотрению врача, ведущего роды.

L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — прием Мак-Робертса). Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах. Роженица с помощью акушера сначала разгибает ноги, затем быстро сгибает в тазобедренных суставах, прижимая к животу, прием может быть повторен:

— эффективен в 90% случаев дистоции плечиков легкой и средней степени тяжести;

— рекомендуется в качестве приема первого ряда;

— является неинвазивным, не травматичным, простым в выполнении прием первого ряда.

Этот прием не увеличивает размеры таза, но изменяет угол его наклонения, тем самым выпрямляя пояснично-крестцовый угол, позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца и, посредством сгибания позвоночника плода по направлению к переднему плечику, помогает сместить фиксированное плечико и уменьшает угол наклона таза.

P — pressure (давление) Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально.

Цель приема — отталкивание переднего плечика от срединной линии латерально и книзу. Надавливание позади лопатки, приводит плечико, что уменьшает размер плечевого пояса по сравнению с состоянием с отведенными плечиками. Эффективность непрерывного давления и качательных движений существенно не различается.

E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище и осуществить поворот плечиков, оказывая давление спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода плечиков в косой размер таза).

Прием Rubin. Цель — выполнить поворот переднего плечика в косой или поперечный размер.

Как делать: ввести два пальца правой руки (I позиция) или левой руки (II позиция) во влагалище со стороны спинки плода, давление осуществлять на заднюю поверхность переднего плечика.

Прием Woods. Цель — перевести заднее плечико в переднее. Как делать: ввести два пальца правой руки (II позиция) или левой руки (I позиция) во влагалище со стороны живота плода помещают на переднюю поверхность задней подмышечной ямки и отталкивают ее от срединной линии, поворачивая на 180 °

Прием «винт» Woods. Woods + ввести вторую руку спереди к заднему плечику и обеими руками перевести заднее плечико в переднее

Прием «обратный винт»Woods поменять руки и поворачивать в другую сторону

R — remove the posterior arm (извлечь заднюю ручку). «Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь заднюю ручку плода.

Цель: смещение плечиков в косой размер, освобождение заднего плечика при его задержке над мысом крестца. Как делать: для проведения данного приема роженица должна повернуться, стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени. С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико

При отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий степень ДП признается выраженной. В этой ситуации возможно применение следующих приемов:

а) Перелом ключицы (Clavicle fracture) Предпринять попытку перелома ключицы с целью уменьшения диаметра плечевого пояса.

б) Симфизиотомия (Symphysiotomy) Рассечение передних волокон лонного сочленения после латерального смещения уретры — для увеличения размеров таза. Однако эта операция сопровождается материнской заболеваемостью и низкой частотой благоприятного исхода для плода, что, по-видимому, обусловлено длительным течением гипоксии.

в) Прием Заванелли. Если, по прежнему, не удается достичь рождения плечевого пояса J.A. O’Leary, H.B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (cephalic replacement). Суть приема заключается в заправлении головки плода обратно в полость малого таза с последующим кесаревым сечением. Однако, следует учитывать, что частота успешного применения данного приема значительно варьирует и следует учитывать, что на этой стадии степень гипоксического поражения плода нередко не позволяет предупредить развитие детского церебрального паралича.

Для проведения приема Заванелли следует:

— начать подготовку к КС;

— приступить к интенсивному токолизу;

— при возможности — кардиомониторинг плода;

— быстро произвести заправление головки.

Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «головка вставлена большим сегментом»). При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообщают о 23 успешных попытках.

Профилактика [ править ]

Несмотря на известные факторы риска, специфических методов предупреждения ДП не существует. Тем не менее, мероприятия, направленные на профилактику макросомии, сахарного диабета, своевременное прогнозирование осложнений и рациональное ведение родов позволяют снизить встречаемость этой патологии, а регулярный тренинг врачей — уменьшить частоту и тяжесть последствий.

Симптом черепахи при дистоции плечиков

КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

Дистоция плечиков (ДП) — задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода, клиническое несоответствие плечевого пояса тазу матери, невозможность рождения плечиков после рождения головки плода в течение 60 с без применения специальных пособий. ДП выходит на первое место среди причин родового травматизма новорождённого вследствие:
·снижения частоты родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании;
·почти полного отказа от применения полостных акушерских щипцов;
·роста числа случаев макросомии.

СИНОНИМЫ

Затруднённое рождение (выведение) плечиков. Shoulder dystocia.
КОД ПО МКБ-10
O32 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода.
O33 Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода.
O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил).
O63 Затяжные роды.
O64 Затруднённые роды вследствие неправильного положения или предлежания плода.
O65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери.
O66 Другие виды затруднённых родов.
P11 Другие родовые травмы ЦНС.
P13 Родовая травма скелета.
P14 Родовая травма периферической нервной системы.
P15 Другие родовые травмы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Сообщаемая частота при влагалищных родах в головном предлежании — 0,6–2,8%. Причина роста частоты ДП, возможно, кроется в лучшем антенатальном уходе, повышении среднего возраста рожающих, ожирении, большей прибавке массы тела во время беременности и устранении факторов, ведущих к преждевременным родам. Причина разброса цифр встречаемости ДП в популяции — нечёткость определения ДП. Очевидно частота ДП выше указанных цифр, но большую часть случаев ДП (при отсутствии ближайших осложнений) в истории родов не регистрируют.

При ДП повышен уровень материнского травматизма:
·разрывы влагалища — 19%;
·послеродовые кровотечения — 11%;
·разрывы промежности — 4%;
·разрывы шейки матки — 2%.

При ДП повышен уровень травматизма новорождённого:
·травма плечевого сплетения;
·паралич Эрба (СV–VI), паралич Клюмпке (СVII-ТhI);
·перелом плечевой кости;
·перелом ключицы;
·черепномозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут (при гипоксии меньше).

В целом травматизм новорождённого наблюдают в 15–29% всех случаев ДП, причём в 68% — это травма плечевого сплетения.

Даже своевременное и правильное использование стандартных приёмов ведения второго периода родов при ДП не всегда позволяет избежать осложнений.

КЛАССИФИКАЦИЯ

·Высокая ДП — задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя ДП).
·Низкая ДП — задержка рождения одного плечика (переднего).

Существует также классификация, основанная на степени выраженности ДП (табл. 52-7).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

Все факторы риска ДП можно разделить на три группы.
Предгравидарные факторы риска:
·масса тела матери при её рождении;
·ДП в анамнезе;
·крупный плод в анамнезе;
·СД;
·гестационный СД в анамнезе;
·узкий таз;
·ожирение;
·многочисленные роды в анамнезе;
·возраст матери.
Антенатальные факторы риска:
·чрезмерная прибавка массы тела матери за время беременности (более 20 кг);
·крупный плод;
·гестационный СД;
·низкий рост беременной;
·перенашивание более 42 нед (при ДП у 27% против 10% в популяции);
·аномальная форма таза;
·анатомически суженный таз.

Интранатальные факторы риска:
·вторичная слабость родовой деятельности;
·слабость потуг;
·затяжной II период родов;
·полостные акушерские щипцы;
·выраженное конфигурирование головки с образованием родовой опухоли;
·ятрогенный фактор (раннее «растуживание» и множество других порочных методик).

При андроидном и антропоидном типе таза передняя часть плоскости входа в малый таз имеет треугольную форму, что препятствует правильной ориентации бисакромиального диаметра в косом размере плоскости входа в малый таз.

Основным фактором риска считают крупный плод, особенно при увеличенном отношении грудь/голова (chest-to-head diameter ratio). Однако более половины случаев ДП происходит у матерей с нормальной ёмкостью и формой таза и некрупными размерами плода.

При длительном II периоде родов и крупном плоде частота ДП достигает 23%.

Приблизительно половина всех случаев ДП — так называемая «идиопатическая ДП», когда отсутствуют какиелибо известные факторы риска.

ПАТОГЕНЕЗ

При неосложнённом течении периода изгнания родов синхронно с наружным поворотом головки плечики устанавливаются в косом размере плоскости входа в малый таз. Это позволяет переднему плечику легко преодолеть препятствие со стороны лонного сочленения матери или спонтанно во время схваткипотуги или при дополнительной лёгкой тракции головки кзади. ДП возникает при устанавливании плечиков в прямом размере плоскости входа в малый таз и задержке переднего плечика над лонным сочленением (рис. 52-30).

Рис. 52-30. Сагиттальный срез таза. Переднее плечо задерживается над лонным сочленением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОЗ

Особенности течения родов:
· потягивание за головку не сопровождается рождением плечика;
· задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ В РОДАХ

Действовать следует быстро, избегая трёх вещей (в английской литературе 3 P: pulling, pushing, pivoting):
·не тянуть (не производить чрезмерных тракций за головку);
·не толкать (не стараться выдавливать плод);
·не сгибать (не совершать чрезмерных латеральных сгибаний головки).

В англоязычном акушерстве есть мнемоническая аббревиатура HELPERR [H — help, позвать на помощь, E — evaluate for episiotomy (подумать об эпизиотомии), L — legs, ноги (приём Мак-Робертса), P — pressure, давление (над лобком), E — enter, ввести руку (для внутреннего поворота), R — remove, удалить, извлечь заднюю ручку, R — roll, повернуть («на все четыре»)], которая завоевала популярность на курсах ALSO. Впервые мнемонический термин «HELPERR» был предложен Carlan и соавт. Термин довольно легко позволяет вспомнить в острой ситуации последовательность действий при ДП. Одно из основных правил при оказании всех пособий — исключение потуг. Эффективным может быть любой из приёмов, но ни один из них не универсален (см. табл. 52-7).

Таблица 52-7. Мероприятия, проводимые при дистоции плечиков

Степень ДП	Мероприятия	Описание
Лёгкая	H — help (помощь)	Отработанный сценарий действий всех участников
	E — evaluate for episiotomy (рассмотреть необходимость эпизиотомии)	По усмотрению врача, ведущего роды
	L — legs, the McRoberts maneuver (ноги — приём Мак-Робертса)	Максимальное сгибание ног роженицы в тазобедренных суставах
	P — pressure (давление)	Помощник рукой давит над лобком дорсально или косо дорсально
Умеренная	E — enter, Woods, Rubin maneuvers (ввести руку во влагалище —приёмы Вудса и Рубина)	Давление на спереди или сзади на переднее или заднее плечико для перевода бисакромиального диаметра параллельно косому размеру таза матери
	R — roll (поворот по Гаскину)	Роженицу поворачивают в коленно-локтевую позу
	R — remove the posterior arm (извлечь заднюю ручку)	«Умывающим» движением в направлении от спинки к груди извлечь ручку плода
Выраженная	Перелом ключицы (Clavicle fracture)	Предпринять попытку перелома ключицы
Symphysiotomy	Рассечение лонного сочленения после смещения уретры латерально
Невозможность рождения плечевого пояса	Zavenelli	Вправление головки обратно в полость малого таза с последующим КС

Первый и самый простой приём, применяемый при ДП — прямое давление над лоном в направлении несколько краниальнее лона. Можно также попытаться по-очерёдно давить вправо и влево, чтобы перевести плечики в косой размер таза. Эти приёмы обычно помогают при I степени ДП (рис. 52-31). Следующий по сложности приём Вудса или его модификация (обратный приём Вудса). При этом давление оказывают на переднюю поверхность заднего плечика («завинчивание»). Однако нужно стремиться к приведению обоих плечиков к грудине. А при приёме Вудса плечико, наоборот, отводят. Поэтому другой автор, Рубин, предложил свой приём (рис. 52-32).

Рис. 52-31. Давление над лобком — дорсально (по Mazzanti) или косо-латерально (по Rubin).

Рис. 52-32. Поворот по Вудсу и приём Рубина.

При ДП средней степени предложено применять сочетание приёмов Хиббарда и обратный приём Вудса. По Хиббарду следует давить на головку, пытаясь несколько «затолкать» её обратно во влагалище. Переднее плечико отталкивают в направлении к прямой кишке; таким образом плечико отодвигают от лонного сочленения. Для этого необходим помощник, чтобы сначала отдавить плечико, а затем оказывать давление на дно матки.

Последовательность этапов:
·надавить ладонью одновременно на головку, челюсти и выйную область по направлению к прямой кишке и немного краниально, чтобы облегчить высвобождение переднего плечика;
·после высвобождения переднего плечика сильно надавить на дно матки;
·в это же время давление на челюсти и выйную область смещается несколько в сторону прямой кишки.

Метод обладает рядом преимуществ. Основное требование — достаточно сильное и постоянное давление ассистента на дно матки. Если приём применён правильно, то плечевое сплетение не будет повреждено и вполне можно избежать гипоксических повреждений из-за затяжного изгнания. Полезно также бывает попробовать сначала родить заднюю ручку (рис. 52-32), как при запрокидывании ручек при тазовом предлежании, но в обратном направлении.

При ДП тяжёлой степени следует применить приём Мак-Робертса (единственный недостаток — необходимо два помощника). Метод эффективен, лёгок, безопасен и быстр в исполнении. Бёдра приводят в соприкосновение с животом, добиваясь при этом уменьшения лордоза и наклонения таза (рис. 52-33). Этот приём, естественно, не уменьшает размеров малого таза, но при движении лонного сочленения краниально возникают условия для высвобождения переднего плечика. Если нет немедленного эффекта, то следует добавить все вышеуказанные приёмы.

Рис. 52-33. Рождение задней ручки.

Рис. 52-34. Краниальное смещение лонного сочленения и уплощение поясничного лордоза (приём Мак-Робертса).

При безуспешной попытке родить плечевой пояс (ДП IV степени) J.A. O’Leary, H.B. Leonetti (1990) рекомендуют прибегнуть к заправлению головки по Заванелли (cephalic replacement):

·начать подготовку к КС;
·начать интенсивный токолиз;
·при необходимости — кардиомониторинг;
·быстро произвести заправление головки.

Головка, по утверждению авторов, легко заводится при постоянном и достаточно энергичном усилии, оказываемом ладонью. Головку сгибают и подталкивают вверх до точки «0» по Бишопу (что соответствует уровню «большой сегмент в полости малого таза»). При необходимости ассистент удерживает головку на этом уровне стояния. Авторы сообщают о 23 успешных попытках.

В отечественных учебниках о ДП написано мало. Тем не менее, есть информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» с рекомендациями, которые вполне уместны и при ДП:

·На родах присутствуют два врача акушерагинеколога, владеющие приёмами оказания помощи при ДП, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
·Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительна — срединно- латеральная эпизиотомия).
·Захват головки плода двумя руками в щёчновисочных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико.
·Максимальное сгибание бёдер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота.
·Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.
·Акушер рукой, введённой во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.
·Акушер рукой, введённой под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее и оно извлекается.

Все ручные манипуляции выполняют последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности переходят к более сложным.

Ведение родов во II периоде при ДП согласно вышеуказанного алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжёлой родовой травмы новорождённых, в 1,4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6 раза уменьшить патологию новорождённых, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом.

В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющих методами реанимации новорождённых.

В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

Лучшее лечение ДП — её профилактика, но, несмотря на известные факторы риска, следует, к сожалению, признать, что надёжной профилактики ДП не существует.
И всё же следует стремиться к антенатальному выявлению плодов с массой тела >4500 г. Другой мнемонический термин, применяемый в английской литературе: DOPE (Diabetes, Obesity, Postdatism, Excessive fetal weight or maternal birth weight — СД, ожирение, перенашивание, макросомия или чрезмерная прибавка в весе во время беременности).

Если есть возможность, следует во II периоде родов максимально сдерживать роженицу в её желании потужиться до момента прорезывания (не «растуживать» женщину без нужды!). Elliot и соавт. (1982) предлагали считать фактором риска по ДП состояние, когда при УЗИ окружность груди превышает окружность головки на 16 мм, и/или окружность плечевого пояса превышает окружность головки на 48 мм, особенно при крупном плоде у женщин, страдающих СД.

В последнее время большой интерес проявляют к весу родителей при их рождении. Согласно многим исследованиям вес родителей при рождении коррелирует с весом их детей при рождении. В самом деле, вес матери при рождении
сильнее коррелирует с макросомией плода, чем рост и вес матери в данный момент. Также важно упоминание в анамнезе о родах крупным плодом и о ДП. Крупные дети рождаются чаще у пожилых матерей, у многорожавших, особенно на фоне ожирения и СД.