Хирургическое лечение десцеметоцеле, осложненного сухим кератоконъюнктивитом, у собаки

Введение

По результатам обследования принято решение о хирургическом лечении десцеметоцеле.

Перед проведением операции животному были сделаны дополнительные обследования:

• аускультация сердца, которая не выявила патологических шумов;
• клинический и биохимический анализы крови (во время отбора крови животное фиксировали аккуратно, больным глазом наверх, не сжимая шею), данные анализов соответствовали нормативам для этой породы и возраста;
• до момента проведения оперативного вмешательства на пациента был надет защитный воротник во избежание самотравмирования глаза.

В целях сохранения прозрачности роговицы, а также в связи с небольшим размером десцеметоцеле было принято решение о проведении корнеоконъюнктивальной транспозиции (пересадка собственной роговицы и конъюнктивы).

Корнеоконъюнктивальная транспозиция – это метод пересадки аутогенного корнеоконъюнктивального трансплантата, при котором используют скользящую ножку роговицы, лимб и прикрепленную конъюнктиву для восстановления дефектов роговицы (Parshall, 1973). Применение этой методики показано при центральном, глубоком или перфорированном поражении роговицы с достаточным для проведения процедуры трансплантации количеством периферической здоровой роговицы. Поскольку используются собственные ткани, корнеоконъюнктивальная транспозиция устраняет необходимость в донорах ткани роговицы и минимизирует иммуноопосредованное воспаление.

Ход операции

После интубации пациента была проведена подготовка операционного поля: бритье шерсти вокруг глаза (для удобства дальнейшего выполнения блефарорафии), обработка роговицы 0,9%-ным стерильным раствором натрия хлорида (во время гигиенической процедуры из конъюнктивального мешка выходило обильное количество гнойного отделяемого).
Первоначально была проведена скарификация эпителия роговицы, затем — расслаивание роговицы для формирования трансплантата, при этом край роговицы со стороны дефекта удерживался роговичным пинцетом типа колибри. После того как роговицу расслоили до лимба, были сделаны разрезы вдоль краев лоскута роговицы роговичными микроножницами (ширина трансплантата при этом должна быть немного больше ширины дефекта роговицы). Далее была отпрепарирована конъюнктива. Важно осуществить отделение лимба таким образом, чтобы лоскут можно было сдвинуть на нужное расстояние без натяжения материала. Омертвевшую ткань роговицы в области дефекта удалили микроножницами, после чего пришили лоскут узловыми швами (шовный материал – ПГА 9-0), швы располагались на расстоянии 1 мм друг от друга. Когда лоскут был зафиксирован к роговице, для защиты последней использовали блефарорафию (шовный материал – супрамид 3-0).
Послеоперационная терапия: в правый (прооперированный) глаз – инстилляция капель офлоксацин (0,3%, 4 раза в сутки), капель тропикамид (1%, 2 раза в сутки), закладывание геля декспантенол (5%, 4 раза в сутки), системное пероральное применение таблеток доксициклин в дозе 10 мг/кг в сутки, в левый глаз – закладывание мази с такролимусом (0,03%, 2 раза в сутки), а также использование защитного воротника.
Наблюдение за пациентом после операции
Спустя 14 дней после операции
Повторный прием проводился для снятия швов с век правого глаза. На момент осмотра отмечены выраженный отек роговицы, сосудистый кератит, гиперемия конъюнктивы. К лечению добавлен системно перорально робенакоксиб в таблетированной форме по 5 мг в сутки на 5 дней (фото 2).

Все последующие повторные приемы проводились для оценки состояния роговицы (а именно целостности лоскута, контроля за уменьшением отека роговицы, контроля теста Ширмера).

Спустя 7 дней с момента снятия швов с век

Повторный прием через 14 дней (35-й день после операции)

Через 2 недели (49-й день с момента проведения операции)

Заключение

Десцеметоцеле является очень глубоким повреждением роговицы, которое может привести к перфорации глаза. Ветеринарный врач, занимающийся лечением десцеметоцеле, должен определить наличие или отсутствие зрения в поврежденном глазу, выбрать технику операции и соблюсти необходимую для конкретного пациента послеоперационную терапию.
В случае десцеметоцеле, осложненного сухим кератоконъюнктивитом, заживление роговицы может замедляться из-за нарушения секреции слезы, ксероза роговицы, бактериального обсеменения. После операции необходимо своевременно возобновить лечение СКК. Если будет недостаточно проведения местной терапии, необходимо использовать системную терапию. Сделать это нужно вовремя, чтобы не допустить рецидива СКК, который, в свою очередь, приводит к ксерозу роговицы и помутнению лоскута (как в описанном случае), а также к дискомфортному состоянию глаза, самотравмированию животным роговицы и повторному ее повреждению.
Пациентам с СКК рекомендовано периодически наблюдаться у офтальмолога для измерения теста Ширмера, контроля за состоянием глаз и корректировки назначений в случае необходимости. Частота визитов зависит от состояния глаза на момент осмотра.

Перед ветеринарным врачом-офтальмологом, столкнувшимся с десцеметоцеле, осложненным СКК, стоят важные задачи:

• объяснить владельцам животного, что лечение СКК является длительным и часто пожизненным;
• пояснить необходимость ежедневного использования медикаментов;
• рассказать об осложнениях, которые могут возникать в случае самостоятельной отмены лечения или его прерывания, а также о том, на какие признаки (прищуривание глаза, покраснение, помутнение, гнойное отделяемое, зуд) стоит обращать внимание с целью срочного визита в клинику.

Список литературы:

Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Сухой кератоконъюнктивит (СКК, KCS) собак и кошек

Описание и причины

Сухой кератоконъюнктивит (СКК, KCS) – заболевание характеризующиеся дефицитом (недостатком производства) слезной жидкости, сопровождающееся высушиванием и воспалением конъюнктивы совместно с роговицей. Сухой кератоконъюнктивит достаточно распространенное заболевание, на приеме в ветеринарной клинике заболеваемость СКК составляет порядка 1% от общей популяции животных, у кошек отмечается значительно реже. Также, на приеме в ветеринарной клинике, сухой кератоконъюнктивит должен быть поставлен в список дифференциальных диагнозов во всех случаях хронического конъюнктивита, кератита и истечений из глаз.

Сухой кератоконъюнктивит кошек и собак может быть подразделен на первичный (недостаток секреции слезной жидкости) и вторичный (обструкция протоков слезных желез). Ниже представлены основные причины, которые могут вести к развитию СКК.

Сухой кератоконъюнктивит при иммунноопосредованном воспалении слезных желез. Иммунное поражение клеток слезных желез – самая частая причина сухого кератоконъюнктивита собак. В норме, клетки слезных желез защищены от циркулирующих антител крово-слезным барьером, при разрушении данного барьера происходит поражение продуцирующих клеток с последующим развитием СКК. К иммуноопосредованному кератоконъюнктивиту предрасположены такие породы как Американский кокер спаниель, Спаниель принца короля Чарльза, Английский бульдог, Английский спрингер спаниель, Лхаса апсо, Миниатюрный шнауцер, Пекинес, Пудель, Мопс, Самоед, Шитцу, Вест хайленд уайт терьер и Йоркширский терьер. У данных пород, также часто диагностируют атопию и они хорошо отвечают на лечение циклоспорином.

Сухой кератоконъюнктивит при токсическом воздействии различных препаратов. СКК собак достаточно часто развивается после назначения этодолака (НПВС) и различных сульманиламидных препаратов (пр. триметоприм, сульфадиазин, сульфасалазин). Сухой кератоконъюнктивит на фоне назначения сульфониламидных препаратов связан с прямым токсическим эффектом данных средств на клетки слезных желез. Развитие СКК у собак также описано при назначении феназопиридина. Временное снижение объема слезной жидкости может вызываться атропином (местно или системно) а также препаратами для наркоза.

Сухой кератоконъюнктивит после удаление слезной железы третьего века. Развитие СКК после удаления выпавшей слезной железы третьего века в среднем развивается через 4,5 года после оперативного вмешательства, собаки более предрасположены к данному виду сухого кератоконъюнктивита по сравнению с кошками. Полное хирургическое иссечение слезной железы третьего века расценивается как важная причина развития СКК.

Нейрогенный сухой кератоконъюнктивит. Нейрогенный сухой кератоконъюнктивит может отмечаться на фоне потери слезными железами парасимпатической иннервации – поражение VII и V черепно-мозгового нервов при некоторых патологиях, а также на фоне нарушения функции лицевого нерва при операции на наружном слуховом проходе. Нейрогенный СКК чаще всего односторонний, а также сопровождается сухостью носового зеркальца.

Сухой кератоконъюнктивит на фоне травмы глаза. Орбитальная и супраорбитальная травма может поражать как непосредственно слезные железы, так и нервные волокна отвечающие за иннервацию слезных желез (пр. травма глаза сопровождающаяся проптозом).

Сухой кератоконъюнктивит на фоне инфекции. Вирус чумы собак способен поражать клетки слезных желез и вести к формированию временного или перманентного сухого кератоконъюнктивита. СКК также может отмечаться при хроническом вирусном или бактериальном конъюнктивите и белфарите, он развивается по причине фиброза слезных желез или их протоков. Герпесвирус кошек способен индуцировать развитие сухого кератоконъюнктивита посредством фиброза протоков слезных желез, и в развитии СКК у кошек – основная причинная роль отводится именно этому вирусу.

Сухой кератоконъюнктивит после облучения. При лечении посредством облучения опухолей расположенных в области головы, поражение слезных желез отмечается все чаще и чаще, ввиду более широкого внедрения радиационной терапии при лечении новообразований животных.

Сухой кератоконъюнктивит при врожденных заболеваниях. Врожденная гипоплазия слезных желез отмечается у миниатюрных пород, таких как Чихуахуа, Йоркширский терьер и мопс. Кошки с агенезом век, также могут развивать сухой кератоконъюнктивит по причине врожденного отсутствия слезных желез или их протоков.

Сенильная форма сухого кератоконъюнктивита. У собак старше 10 лет повышен риск развития СКК по причине старческой атрофии слезных желез.

Идиопатический сухой кератоконъюнктивит. Большинство случаев идиопатического СКК у собак и кошек (реже), на самом деле могут являться иммунноопосредованными.

К редким причинам сухого кератоконъюнктивита относят такие факторы как истощение, дегидратация и недостаток в рационе витамина А.

Патология

Дефицит слезной жидкости ведет к компенсаторной гиперплазии конъюнктивы и увеличению продукции муцина, слезное содержимое глаза становится более вязким (гипертоничным), что ведет к дегидратации роговицы и конъюнктивы, с последующим отеком, вакуолярной дегенерации и общего утолщения роговично-конъюнктивального эпителия. Эпителий роговицы попадает в неблагоприятные условия (увеличение трения и частое моргание от воспаления и боли), поверхностные клетки слущиваются быстрее, что может окончится формированием эрозий и язв а также оголением тройничного нерва, расположенного в толще роговицы и усилению болевых ощущений. Со временем, эпителий конъюнктивы и роговицы подвергается сквамозной метаплазии и гиперкератинизации, что сопровождается его утолщением. Измененная поверхность эпителия снижает адгезию оставшейся слезной жидкости к ее поверхности что еще больше ухудшает ситуацию.

В последующем, на фоне воспаления, переднюю строму роговицы инфильтрируют воспалительные клетки и сосуды, отмечается вторичное отложение пигмента, жиров и кальция. После инфильтрации роговицы, она становится менее чувствительна к болевым стимулам. Недостаток антимикробных субстанций выделяемых со слезной жидкостью ведет к присоединению вторичной инфекции (чаще бактериальной, но может также отмечаться грибковая). Наличие вторичной инфекции, повышенного уровня протеазы и воспалительного дебриса может вести к формированию язв и перфорации роговицы. Не маловажную роль в слабости роговицы играет также недостаток питательных веществ, получаемых из слезной жидкости.

Клинические признаки

Ввиду того, что сухой кератоконъюнктивит может развиваться на фоне множества причин, его клинические проявления будут зависеть от характера подлежащего процесса; острый или хронический; одно- или двусторонний; временный или постоянный СКК. Характерными признаками сухого кератоконъюнктивита являются густые истечения, блефароспазм, язвы роговицы (возможно с прободением), васкуляризация, пигментация и матовость роговицы.

Наиболее характерным признаком сухого кератоконъюнктивита на приеме в ветеринарной клинике являются клейкие, густые истечения, которые прилипают к внутреннему углу глаза. Формирование данных истечений происходит при компенсаторном повышении продукции слизи эпителием конъюнктивы и снижением омывающей способности слезной жидкости. Гнойный компонент истечений может быть стерильным и развиваться по причине инфильтрации роговицы и конъюнктивы воспалительными клетками, и может быть и септическим – при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Также, для сухого кератоконъюнктивита собак и кошек, характерны блефароспазм и протрузия третьего века, выраженность значительно отличается в зависимости от оставшейся чувствительности поверхности глаза. В тяжелых или острых случаях СКК, отмечается потеря эпителия роговицы с формированием язв (особенно в центре), в редких случаях развивается перфорация роговицы и передний увеит.

В хронических случаях сухого кератоконъюнктивита отмечается поверхностная а также глубокая васкуляризация и пигментация роговицы. Данные изменения являются основной причиной ухудшения зрения при данном заболевании.

Матовость роговицы у собак отмечается лишь в 25% случаев при СКК. Сухость носового зеркальца чаще отмечается при нейрогенной форме сухого кератоконъюнктивита. Иногда, при СКК отмечается хронический стафилококковый блефарит.

Диагностика

Диагноз сухого кератоконъюнктивита устанавливается на основании истории болезни (пр. назначение препаратов, удаление выпавшей слезной железы третьего века), характерных клинических признаках и данных теста Ширмера. Тест Ширмера является стандартным методом количественной оценки объема выделяемой слезной жидкости, у собак норма составляет ≥ 15 мм/мин (19.8 ± 5.3 мм/мин), у кошек 16.9 ± 5.7 мм/мин. Показатель менее 10 мм/мин чаще говорит за наличие дефицита слезной жидкости. На показания теста также могут повлиять стресс животного. Также, на приеме в ветеринарной клинике, достаточно часто встречаются перемежающие признаки сухого кератоконъюнктивита, и данное состояние может быть определено при проведении повторных тестов. Подозрение на СКК также остается в силе у животных с эрозиями и язвами роговицы с показаниями теста Ширмера на верхней границе нормы (15 мм/мин), ввиду того, что нормальный ответ глаза на воспаление – увеличение производства слезы. В целом, интерпретация теста Ширмера в сомнительных случаях несколько затруднена и должна быть связана с клиническими проявлениями поражения глаза.

Также, проводится идентификация повреждения роговицы окраской Розбенгалом и флюоресцином и также исключение системных заболеваний животных (пр. сахарный диабет, гипотиреоз собак, полиартрит и полимиозит, иммунопосредованные кожные заболевания).

Лечение

Начало лечение в ветеринарной клинике всегда консервативное, и у большинства пациентов удается добиться контроля признаков используя только медикаментозные средства. Хирургическое лечение показано лишь в тех случаях, когда медикаментозное лечение не приносит должного успеха. Временной промежуток между внесениями раствором и суспензий должен составлять не менее 5 минут, мазь должна наноситься с промежутком 30 минут. Ниже представлены основные точки приложения в лечении сухого кератоконъюнктивита собак и кошек.

Стимуляция продукции натуральной слезы.

Основу лечения СКК составляет локальное внесение циклоспорина, который выпускается в нескольких формах на масляной основе. Точный механизм действия препарата до конца не определен, но включает иммуномодулирующий эффект и прямую стимуляцию выработки слезной жидкости. Дополнительными эффектами циклоспорина при сухом кератоконъюнктивите являются снижение пигментации роговицы и нормализация продукции слизи клетками конъюнктивы. Начальный режим включает двукратное внесения цилоспорина в глаз с интервалом 12 часов, с оценкой продукции слезы (тест Ширмера) через месяц. Ответ на локальную терапию циклоспорином может занимать месяц и более, это время необходимо для развития иммуномодулирующего эффекта препарата. При недостаточном эффекте препарата через месяц от начала лечения, кратность его введения в глаз может быть повышена до 3 раз в день (через 8 часов).

Такролимус – другой препарат используемый в терапии сухого кератоконъюнктивита собак и кошек, предположительно механизм его иммуномодулирующейго действия сходный с таковым циклоспорина. Такролимус по сравнению с циклоспорином расценивают как препарат оказывающий более мощное иммуномодулирующее действие, но для его дальнейшего использования необходимы исследования по токсичности и канцерогенности данного препарата.

В некоторых случаях, для стимуляции продукции слезной жидкости может быть использован пилокарпин (локально или системно), но у данного препарата очень узкое «терапевтическое окно» и могут отмечаться признаки системного действия. Пилокарпин чаще находит применение при нейрогенных формах сухого кератоконъюнктивита.

Замещение слезной жидкости.

Заменители слезной жидкости – вторые по важности препараты в лечении сухого кератоконъюнктивита кошек и собак, но без циклоспорина (такролимуса), они не могут оказать значительную роль в здоровье глаза животного. Существует множество разновидностей слезной жидкости, их подбор проводится индивидуально врачом ветеринарной клиники.

Снижения воспаления поверхности глаза.

Локальное лечение СКК посредством циклоспорина или такролимуса само по себе снижает воспаление поверхности глаза, если этого эффекта оказывается недостаточно – применяется локальное внесение кортикостероидов коротким курсом (1-4 недели) для снижения васкуляризации, пигментации и воспаления роговицы. Кортикостероиды при сухом кератоконъюнктивите должны использоваться с большими предосторожностями, ввиду риска изъязвления и перфорации роговицы. В качестве альтернативы глюкокортикоидам, могут быть использованы локальные препараты нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Контроль вторичной инфекции.

Гнойные истечения при СКК могут быть стерильными, и для идентификации микрофлоры может оказать помощь цитологическое исследование экссудата. При идентификации вторичной инфекции, проводится локальная антибактериальная терапия (пр. тройной антибиотик) с интервалом 6-8 часов. При наличии эрозий и язв роговицы, кратность введения антибактериальных препаратов увеличивается, а также может оказать значительную помощь бактериологическое исследование истечений с подтитровкой антибактериального средства.

Удаление избытка слизи.

Для удаления избытка слизи чаще достаточно проводить простое промывание глаза растворами (пр. физраствор) и лишь в редких случаях – показана терапия муколитическими препаратами. Все локальные препараты должны наноситься в глаз свободный от истечений и дебриса, это обеспечивает должный контакт препарата с тканями глаза. Препараты наносимые в неочищенный должным образом глаз – не контактируют с пораженными тканями и не ведут к успеху лечения.

Транспозиция протока околоушной слюнной железы.

Транспозиция протока околоушной слюнной железы отводит образуемую в железе слюну в конъюнктивальный мешок. Данная техника требует высокого профессионализма, и даже при успехе операции – требуется локальное внесение препаратов в глаз. Ввиду высокого процента осложнений (от 9% до 37%), транспозиция протока железы должна проводиться в референсной ветеринарной клинике после консервативной терапии циклоспорином на протяжении 3-6 месяцев.

Прогнозы

Прогнозы сухого кератоконъюнктивита во многом зависят от вызвавшей его причины. СКК на фоне приема токсических препаратов, системных заболеваний или травмы может разрешиться спонтанно на протяжении 45-60 дней. Идиопатическая форма сухого кератоконъюнктивита в большинстве случаев требует пожизненной терапии.

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково.