Диагностика при синдроме свободной жидкости в плевральных полостях у кошек

Введение

Анатомия, физиология и патофизиология

Причины увеличения скорости образования плевральной жидкости:

• повышенное гидростатическое давление в кровеносных сосудах (сердечная недостаточность, тампонада сердца, обструкция сосудов);
• пониженное онкотическое давление (снижение альбумина при энтеропатиях, гепатопатиях, хронических кровотечениях в ЖКТ);
• увеличенная порозность сосудов (васкулит, системное воспаление, панкреатит, инфекции, аллергические реакции, опухоли);
• отрицательное давление в плевральной полости (после хирургических вмешательств, при фиброзе плевры).

Причины уменьшения скорости всасывания плевральной жидкости:

• повышенное давление в лимфатических сосудах (повышение давления в правом предсердии, артериовенозные фистулы, обструкция лимфатических сосудов);
• снижение проницаемости плевры (фиброз).

Истечение жидкости может происходить из поврежденного кровеносного сосуда, из опухоли, из поврежденного лимфатического сосуда.

Плевральный выпот – это не болезнь, а синдром, который может проявляться при различных болезнях по разным причинам, при этом несколько причин могут сочетаться.

Клинические признаки

Дыхательную недостаточность можно оценить по частоте дыхательных движений в покое за 1 минуту (менее 24 – это норма, а более 27 – дыхательная недостаточность). Данные показатели могут быть использованы владельцами животных для мониторирования изменений состояния их питомца при лечении.

Дыхательная недостаточность – это неотложное состояние! Важно определить признаки дыхательной недостаточности как можно быстрее при поступлении кошки в клинику.

Лучше всего подготовиться к появлению такого пациента заранее, например после телефонного звонка хозяев кошки или предупреждения администратора клиники о поступившем экстренном пациенте. Все манипуляции с таким животным нужно совершать, не забывая о его крайне нестабильном состоянии! В любой момент любое действие с кошкой может спровоцировать ухудшение ее состояния и привести к смерти. Типичные провоцирующие факторы: душное помещение, вынужденное соседство с другими животными, стресс (при извлечении животного из переноски, при виде доктора, при осмотре), смена положения тела, болезненные манипуляции.

Тоны сердца и легочные звуки в вентральной части грудной клетки приглушены. Границы приглушения зависят от количества жидкости в плевральных полостях.

Перкуссия
Лучше всего, если кошка находится в стоячем положении. Перкутировать нужно в области нескольких межреберьев, на нескольких уровнях (от позвоночника к грудине или наоборот) (рис. 3). Наличие жидкости приглушает, притупляет перкуторный звук. Поскольку жидкость занимает нижележащие отделы плевральных полостей, часто удается определить горизонтальную границу приглушения звука (по сути – уровень жидкости). При одностороннем скоплении жидкости притупление перкуторного звука выявляется с соответствующей стороны.

Рентгенография при поступлении
Кошка с выраженной дыхательной недостаточностью может умереть при попытке уложить ее в боковое положение или в положение на спине. Поэтому в случаях выраженной дыхательной недостаточности и при подозрении на свободную жидкость в плевральных полостях (по результатам осмотра, аускультации и перкуссии) во многих руководствах рекомендуется делать рентгенографию только после торакоцентеза, аспирации жидкости и стабилизации животного.
Возможно, стоит ограничиться снимком в том положении, в котором кошке проще дышать. Если она лежит в положении на животе, значит, стараясь не напугать животное и не заставляя ее занимать положение для получения идеальной укладки, следует сделать снимок в дорсовентральной проекции. Смысл снимка при поступлении пациента – подтвердить наличие свободной жидкости в плевральных полостях. Озадачиться поиском других симптомов можно будет после того, как жидкость будет аспирирована и кошка начнет нормально дышать.

Рентгенография после аспирации жидкости
Крайне сложно аспирировать всю плевральную жидкость полностью. Как правило, этого не требуется, поскольку остаток жидкости объемом 40–50 мл практически не приводит к дыхательной недостаточности. Считается, что при рентгенографии грудной клетки средней кошки можно уверенно диагностировать свободную жидкость в плевральных полостях, если ее объем больше 50 мл.
Анализируя полученные рентгенограммы, нужно учитывать положение животного во время снимка и то, что свободная жидкость под действием силы тяжести смещается в нижние отделы плевральных полостей, тогда как наполненные газом легкие «всплывают» вверх.

Небольшое количество свободной жидкости в плевральных полостях проявляется заполнением междолевых вырезок легких (фото 3). Места расположения междолевых вырезок зависят от укладки животного при рентгенографии (рис. 4).

Есть вероятность того, что даже после хорошо выполненной аспирации жидкости рентгенография не покажет ничего, кроме остаточного количества жидкости и ателектазированных участков легких. Однако нередко удается обнаружить признаки опухолевого процесса в средостении, ребрах, легких (фото 4)
Помимо поиска патологических изменений, рентгенография после торакоцентеза необходима еще по двум причинам:
1) для оценки остаточного количества жидкости (что может быть полезно при отслеживании динамики накопления жидкости, фото 5);
2) для контроля отсутствия свободного газа в плевральных полостях, который мог появиться там после торакоцентеза.
Полезными иногда могут оказаться рентгенограммы в разных положениях в горизонтальном луче, т.к. жидкость стекает вниз и при снимке в горизонтальном луче перестает закрывать расположенные выше участки легких и средостения, однако, к сожалению, не все рентгеновские аппараты позволяют делать такие снимки.
Массы в средостении могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость в плевральных полостях (фото 6).

Видео 1. Флотация доли легкого при наличии свободной жидкости в грудной полости. Кошка с хилезным содержимым в грудной полости, на видео хорошо видно движение доли легкого с нарушенной воздушностью.

В норме при ультразвуковом исследовании грудной клетки такие мягкие ткани, как кожа, подкожный жир и мышцы, визуализируются в виде слоистых структур различной эхогенности. Ребра визуализируются как гиперэхогенные структуры с гладкой поверхностью и интенсивной акустической тенью. Прослойка жидкости визуализируется в В-режиме при использовании высокочастотного линейного датчика. Мы видим такие эффекты, как скольжение легкого (англ. lung sliding; скольжение висцеральной плевры) и А-линии.
При наличии плеврального выпота наблюдается анэхогенное или эхогенное содержимое, отделяющее легкие от грудной стенки (фото 10). В зависимости от эхогенности жидкости можно предположить ее характер. Транссудат, модифицированный транссудат и лимфа, как правило, гипо- или анэхогенны. При кровотечении и экссудате выпот более эхогенный. Белок и фибрин могут свободно флотировать в жидкости или присоединяться к органам и тканям средостения и имитировать новообразования. Данные включения не всегда поддаются цветному доплеровскому картированию и требуют дальнейшего наблюдения. При хроническом плевральном выпоте могут визуализироваться нити фибрина и спайки, представляющие собой гиперэхогенные подвижные тяжи. При подозрении на наличие карманов с жидкостью исследование надо проводить в разных положениях животного.
В М-режиме плевральный выпот в малом количестве может визуализироваться как (так называемый) синусоидальный признак – легкое, находящееся под слоем жидкости в М-режиме, движется в такт дыханию, вследствие чего на сонограмме визуализируются «гиперэхогенные холмы на темном фоне» (фото 11).

Под контролем УЗИ можно делать торакоцентез и аспирировать жидкость (фото 12).
Торакоцентез – это пункция плевральной полости с диагностической (взятие образца жидкости для лабораторной диагностики) и терапевтической (устранение причины дыхательной недостаточности) целями. Техника торакоцентеза подробно описана в «конспекте».

Лабораторное исследование жидкости
Жидкость, полученную при аспирации, можно разделить на несколько основных типов. Установление типа жидкости позволяет сделать выводы о причине ее образования (таблица типов плевральной жидкости приведена в «конспекте»). Не всегда тип жидкости можно однозначно классифицировать. Тип жидкости может изменяться с развитием болезни.

Компьютерная томография
Этот метод во многих случаях позволяет выявить причины появления жидкости. При КТ (в отличие от рентгенографии) жидкость, имеющаяся в плевральных полостях, не является препятствием для диагностики.
С помощью КТ можно визуализировать объемные образования легких, плевры, средостения.
КТ-ангиография дает возможность исследовать магистральные и легочные сосуды. Это необходимо при подозрении на тромбоэмболию легочных артерий, заворот доли легкого и обструкцию краниальной или каудальной полой вены (фото 13, видео 2).
КТ-лимфография позволяет исследовать грудной лимфатический проток.
Во время КТ-исследования можно провести биопсию интересующих объектов с поэтапным введением иглы и КТ-контролем ее положения.

Видео 2. КТ-ангиография кошки с хилотораксом.

Торакоскопия и торакотомия
Проводится чаще с лечебной целью или с диагностической — при необходимости взятия материала для гистологического исследования под визуальным контролем (плевра, часть легкого) или для ревизии плевральных полостей, если другие способы не позволили поставить диагноз.

Гидроторакс у кошки

Гидроторакс (грудная водянка) –Hydrothorax – накопление транссудата в плевральной полости. Гидроторакс у кошек может быть одно- и двусторонним .

Как самостоятельное заболевание у кошек регистрируется редко, преимущественно в большинстве случаев гидроторакс является симптомом общей водянки организма, сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваниях печени и почек.

Этиология. К гидротораксу у животных приводит их переболевание миокардитом, миоардозом, расширение сердца, декомпенсированные пороки сердечных клапанов. Реже причиной болезни могут быть местные расстройства кровообращения или лимфооттока при сдавливании сосудов или грудного лимфатического протока опухолями (онкология у кошек), увеличенными лимфатическими узлами, эхинококковыми пузырями (глисты у кошек). Возникновению гидроторакса способствуют гидремия тканей организма, гиповитаминозы К и С, анемия (анемия у кошек), недостаточность кобальта в кормах, дистрофия печени и почек, интоксикации, при которых происходит повышение проницаемости кровеносных сосудов. Гидроторакс часто встречается одновременно с отеком кожи, с асцитом и гидроперикардитом, закрытой травме грудной клетки, инфекционных заболеваниях (панлейкопения кошек, кальцивирусная инфекция у кошек).

Патогенез. При сердечной недостаточности накопление жидкости в плевральной полости у больного животного происходит в результате гидростатического давления в большом и малом кругах кровообращения. При болезнях почек, алиментарной дистрофии накопление жидкости происходит в результате снижения онкотического давления плазмы крови в результате гипоальбуминемии. При циррозах печени гидроторакс обуславливается как гипоальбуминемией, так и проникновением асцитичной жидкости из брюшной полости в плевральную полость (болезни печени у кошек). При опухолях средостенья гидроторакс бывает в результате местного нарушения оттока крови и лимфы.

Клиническая картина. У больной кошки появляется одышка, во время которой кошка делает с трудом сильный длинный вдох и короткий выдох, сильно выражена общая слабость, нарастают симптомы сердечно – сосудистой недостаточности и цианоз видимых слизистых оболочек. Появляются отеки клетчатки в различных частях тела. У кошки с целью облегчения своего состояния появляется характерная поза – кошка лежит с широко раздвинутыми передними ногами, свою голову направляет вперед. Также, чтобы легче дышалось кошка стремится поставить свои передние лапы на возвышенное место (скамейку, стул, ступеньку и т.д.).

Все эти симптомы болезни проходят при нормальной или субнормальной (ниже физиологической нормы) температуре тела. При пальпации грудной клетки отсутствует болезненность. Типичным для гидроторакса у кошки является наличие притупления или тупости в нижней половине легочного поля, с горизонтальной верхней границей притупления, выше которой перкуторный звук атимпанический. При перемене положения кошки верхняя граница притупления всегда остается горизонтальной. При рентгеноскопии – затемнение в нижней части грудной полости. При проведении торакоцентеза получаем большое количество слегка желтоватой, прозрачной или опалесцирующей жидкости – транссудата. Течение гидроторакса у кошки может быть острым и хроническим с периодами улучшения или ухудшения состояния животного.

Диагноз. Диагноз на гидроторакс у кошки ставится на основании клинических признаков болезни. При рентгенологическом исследовании находим сплошное затенение нижней половины легочного поля с горизонтальной верхней границей, которая колеблется во время дыхания. Для диагностики гидроторокса ветеринарные специалисты делают УЗИ грудной клетки. Транссудат содержит до 3% белка и имеет удельный вес ниже 1,016 – 1,018. При микроскопическом исследовании в транссудате находим небольшое количество клеток эндотелия, лейкоцитов, эритроцитов.

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики ветеринарные специалисты у больного животного исключают экссудативный плеврит, при котором (в отличие от гидроторакса) находим повышение температуры тела, болезненность реберных стенок, шумы трения плевры, а при пункции плевральной полости получаем экссудат (плеврит у кошки).

Лечение. Ветеринарные специалисты клиники свое лечение гидроторокса в первую очередь направляют на причину его появления у животного.

Больным животным необходимо предоставить полный покой, ограничить употребление воды. Кормить кошку следует небольшими порциями, но часто. Питание должно быть сбалансированным.

При инфекционной этиологии заболевания лечебные мероприятия в первую очередь направляются на борьбу с возбудителем данного инфекционного заболевания.

При паразитарной этиологии – проводится дегельминтизация против выявленного паразита.

При развитии гидроторакса в результате заболевания печени и почек лечение направляется на лечение основного заболевания.

В случае развития у кошки гипопротеинемии в результате кахексии в основе лечения лежит лечебная диета, витаминотерапия и укрепление иммунитета животного.

При выявлении у кошки гиповитаминоза С и К животному назначается витаминотерапия.

Одновременно с этиологическим лечением больной кошке ветеринарные специалисты назначают симптоматическое лечение. В первую очередь проводится удаление из плевральной полости скопившейся жидкости, путем пункции плевральной полости. С этой целью проводится пункция плевральной полости. Для уменьшения симптомов сердечно-сосудистой недостаточности и снижения нагрузки на сердечную мышцу кошке назначают сердечные средства (кордиамин, камфора, препараты кофеина и т.д.).

При гидротороксе эффективно применение препаратов обладающих мочегонным действием (фурасемид, препаратов калия), растительных препаратов – толокнянки, полевого хвоща в виде отваров и настоев.

По назначению врача животному может проводится инфузионная терапия(глюкоза, раствор хлористого кальция).

Прогноз. Прогноз при гидротораксе чаще всего осторожный или неблагоприятный.

Профилактика. Профилактика возникновения гидроторокса у кошек в первую очередь должна быть направлена на предупреждение причин приводящих к данному заболеванию.

Владельцы животных должны своевременно вакцинировать своих питомцев против инфекционных заболеваний кошек имеющих место в регионе проживания.

Регулярно проводить дегельминтизацию кошек против глистных заболеваний.

При возникновении заболевания сердечно сосудистой системы, почек и печени своевременно обращаться в ветеринарную клинику.

Рацион кормления кошки обогащать витаминами С и К.