Ветеринарная клиника доктора Шубина

г. Балаково, ул. Трнавская, д 4. тел. +7-987-356-69-05

Вы здесь

Энтеральное кормление

Размещение питательных трубок

Определение

Назоэзофагеальная питательная трубка – питательный зонд размещенный на участке от ноздрей до дистального участка пищевода.

Эзофагостомическая питательная трубка – питательный зонд размещенный на участке от середины шеи до дистального участка пищевода.

Показания

Назоэзофагеальная трубка используется у кошек и малых собак для энтерального кормления на не продолжительный срок (до 10 дней). Эзофагостомическая трубка применяется для проведения длительного энтерального питания. У крупных собак через назоэзофагеальный зонд трудно обеспечить должный объем питательных веществ.

Вероятные показания для проведения кормления:
• Переломы костей черепа.
• Заболевания пищевода и полости рта.
• Длительный отказ от пищи при системных заболеваниях.

Противопоказания

• Нарушения глотательных рефлексов с вероятной аспирацией (кома, наркоз, прочее).
• Травма и различные заболевания носовых ходов (назоэзофагеальная трубка).
• Животные с неукротимой рвотой.
• Эзофагит или тяжелая дисфункция пищевод (пр. мегаэзофагус)

Необходимое оборудование

Назоэзофагеальная питательная трубка
• Назо-эзофагеальная трубка из полиуретана или поливинилхлорида.
– кошки 3.5–5 Fr.
– собаки 3.5–8 Fr.
• Шприц 5-10 мл.
• Локальный анестетик (капли и гель).
• Лейкопластырь (25 мм ширины).
• Шовный материал.
• Елизаветинский воротник.

Эзофагостомическая питательная трубка
• Эзофагостомическая трубка (красная резина, полиуретан или силикон):
– Кошки: 10–14 Fr ; 23 см длины
– Собаки: 14–24 Fr ; 40 см длины
• Малый хирургический набор (пинцет, ножницы, зажим, скальпель, иглодержатель).
• Длинный изогнутый гемостатический пинцет .
• Пластырь шириной 25 мм.
• Шовный материал.
• Стерильный материал и бандаж для закрытия места размещения трубки.

Техника

Назоэзофагеальная питательная трубка

Процедура проводится у пациента в сознании либо под легкой седацией. Расположение животного стоя, на боку или на груди. Голова фиксирована в нейтральной позиции, следует избегать избыточного разгибания и сгибания.

Капли анестетика инсталлируются в одну ноздрю, вероятно использовать 2% лидокаин в объеме нескольких капель у кошек и 0,5-1 мл у собак. После внесения капель, голова поднимается вверх для сводного стекания анестетика по носовым ходам.

Длина трубки определяется от носа до 7-го межреберья, необходимая граница помечается полоской пластыря. Трубка смазывается гелем анестетика и вводится в ноздрю. Направление ввода – вентромедиально, по направлению к основанию противоположного уха, так что бы трубка прошла по вентральному носовому ходу. Для облегчения ввода, можно отвести носовое зеркальце дорсально при помощи пальца. Трубка вводится до намеченной границы, правильное положение трубки определяется попыткой обратного отсасывания шприцом (должно быть отрицательное давление). Дополнительный тест – введение небольшого объема воды, при расположении трубки в трахее возникает кашель. В сомнительных случаях, правильная установка трубки проверяется посредством радиографии в латеральной проекции.

Фиксация проводится посредством двух прикрепленных к трубке полосок пластыря, формой напоминающими крылья бабочки. Первая полоска подшивается не рассасывающимся материалом на коже ближе к носу. Вторая полоска подшивается в области верхушки головы. Кожа в месте наложения швов обрабатывается гелем анестетика. После фиксации, на животного одевается Елизаветинский воротник, во избежание самоповреждения.

Эзофагостомическая питательная трубка

Процедура требует общей анестезии, для укладки животного используется правая боковая позиция. Операционное поле (боковая поверхность шеи от нижнего угла челюсти до плечевого сустава) готовится согласно общем рекомендациям.

В пищевод через пасть вводится длинный изогнутый зажим, так чтобы его кончик выпирал под кожей в области средней поверхности шеи. Кожа над кончиком зажима разрезается скальпелем, затем проводится тупое рассечение тканей до входа в пищевод и контакта с зажимом. Затем определяется необходимая внутренняя длинна питательной трубки – от места разреза до седьмого межреберья, граница помечается пластырем.

Кончик питательной трубки захватывается зажимом, погружается в операционную рану и выводится наружу через пасть. Зажим отсоединяется, трубка разворачивается и погружается в пищевод. Контроль должного расположения трубки проводится посредством ларингоскопии и при легком подергивании трубки оставшейся снаружи (должно быть свободное движение). Контроль расположения трубки непосредственно в дистальной трети пищевода проводится посредством обратного отсасывания шприцом и введения небольшого объема жидкости. В случаях сомнительного расположения проводится радиография.

Наружный участок трубки фиксируется к коже либо пластырем либо швами, закрывается стерильным материалом, поверх которого накладывается легкий бандаж.

Фото 1-5, процедура установка эзофагостомической (пищеводной) питательной трубки.

Фото 1. В пищевод вводится изогнутый зажим, кончик его служит ориентиром, над которым рассекается кожа.

Фото 2. Захват выведенным через кожный разрез зажимом кончика питательного зонда с последующим выводом через пасть.

Фото 3. Питательный зонд выведен из пасти наружу.

Фото 4. Питательный зонд прямым зажимом возвращается в пищевод в должное положение, его локализация затем определяется ларингоскопом и тестами, при необходимости – он хорошо виден на рентгеновском снимке.

Фото 5. Окончательный вид зафиксированного (подшитого) и свернутого в кольцо зонда. В таком виде, он может находиться на кошке месяцами.

Кормление

Перед каждым кормлением проводится тест с введением небольшого объема теплой воды, возникновение кашля говорит о том что трубка сместилась из своего положения. Для подтверждения положения необходимо провести радиографическое исследование в латеральной проекции.

Для кормления должна использоваться жидкая или полужидкая пища, подогрета до температуры тела. В первый день вводится только половина расчетной дозы, на следующий день доводится до нормального уровня. Оптимально проводить дробное кормление не большими порциями (5-6 раз в день), с медленным введением пищи. После кормления, трубку следует промыть 5-10 мл теплой водопроводной воды.

Уход за трубкой

При размещении назоэзофагеальной трубке, уход заключается в протирании ноздрей влажным тампоном два раза в день.

При размещении эзофагостомической трубки, проводится ежедневная замена бандажа с обработкой стомы растворами анитсептиков. При появлении признаков инфицирования стомы (истечения, запах), после обработок антисептиками наносится антибактериальная мазь.

В последующем, удаление трубки проводится без ушивания стомы.

Вероятные осложнения

• Рвота и регургитация.
• Обструкция просвет трубки.
• Смещение и перекрут трубки.
• Легкий дискомфорт и ринит от постоянного нахождения (назоэзофагеальная трубка).
• Инфекция места стомы (эзофагостомическая трубка).

Расчет ежедневной дозы корма

Расчет дозы ккал/день

Обычные животные – 70 х масса тела (кг) 0,75

Животные массой менее 2 кг – 30 х масса тела (кг) + 70

Валерий Шубин, ветеринарный врач, г . Балаково

Специальный способ кормления собак и кошек

Специальный способ кормления собак и кошек. Если животное отказывается поедать необходимое количество калорий, необходимо специальное питание. Нужно рассчитывать ежедневный минимум в калориях, чтобы избежать недокорма. Норма потребности для взрослой кошки или собаки – это 60 ккал/кг/день, если нет лактации или значимых потерь энергии и белка. Если животное тяжело болеет или постоянно теряет жидкость и питательные вещества, требуются более точные расчеты. В некоторых случаях, выписка животного домой, подогревание еды или кормление вкусной пищей (например, курица или детское питание для собак) обеспечивает достаточное потребление калорий. В некоторых случаях врач может прибегнуть к принудительному кормлению, кладя еду в рот животного, хотя это редко срабатывает у животных со стойкой анорексией. Ципрогептадин (2-4 мг/кошку) стимулирует аппетит у некоторых кошек, особенно с умеренной анорексией. Однако ципрогептадин редко работает на кошках со стойкой анорексией (например, с липидозом печени). Диазепам редко, но вызывает острую печеночную недостаточность у кошек. Мегестрола ацетат – превосходный стимулятор аппетита, но иногда приводит к развитию сахарного диабета, нарушениям в репродуктивной системе или неоплазиям.

Инъекции кобаламина иногда приводят к повышению аппетита у некоторых собак. На данный момент часто используют миртазапин для собак (1 раз в день) и кошек (раз в три дня). Стимуляторы аппетита обычно менее эффективны у собак, чем у кошек. Кормление через питательную трубку – наиболее надёжный способ обеспечения надлежащего питания. Кормление через гастральный зонд полезно, но только на сравнительно короткий промежуток времени, хотя может использоваться и более длительно для маленьких щенков и котят. Как правило, его ставят 2 или 3 раза в день.

Трубку для специального способа кормления собак и кошек измеряют, и отмечают длину от кончика носа до середины грудной клетки. Затем трубку осторожно вводят через рот. Если животное кашляет или давится, это значит, что зонд мог попасть в трахею и требуется его переустановить. Для безопасности, врачу следует сначала влить в зонд воду, а уже потом подогретую еду. Кашицу следует вводить от нескольких секунд до минуты. Основным недостатком является необходимость сильной фиксации. Установка постоянной трубки решает эту проблему.

Назоэзофагеальный зонд показан животным, которые нуждаются в нутритивной поддержке, и при этом функция пищевода, желудка и кишечника не нарушена. Его легко разместить, но сложно зафиксировать у животного с рвотой. Чтобы его разместить, вначале дают анестезию в нос, введя по несколько капель лидокаина в каждую ноздрю. Затем врач смазывает стерильную поливинилхлоридовую, полуретановую или силиконовую трубку (диаметр зависит от размера животного, но типично 5F-12F) стерильным водорастворимым гелем и вводит в ноздрю в вентромедиальном направлении. Голову животного удерживают в нормальном положении. Если врач обнаруживает трудности в прохождении трубки, наконечник подтягивают назад и зонд перенаправляют. Если врач не уверен, где находится трубка, нужно сделать рентген грудной клетки или ввести несколько миллилитров стерильного физ.раствора и понять, провоцирует ли это кашель.

К трубке прикрепляется лента, а затем приклеивается или пришивается к коже спинки носа. Зонд не должен задевать сенсорные вибриссы, потому что это будет сильно раздражать животное. Некоторым животным требуется носить воротник. Зонды малого диаметра (например, 5F) можно ставить небольшим собакам и кошкам, у них ограниченная скорость введения и они требуют использование готовых жидких кормов вместо менее дорогих домашних каш. Промывать зонд водой нужно после каждого кормления, чтобы предотвратить окклюзию. При длительной установке зонда может возникнуть ринит. Назоэзофагеальные зонды подходят для кратковременной терапии (например, от 1 до 10 дней), но некоторые животные хорошо переносят их в течение нескольких недель.

Фактический вес тела = ___________________ кг Базовые энергетические потребности 30 * (вес тела) + 70 = __________________ ккал/день Если вес 25кг, используют 70 * (вес тела) Поддерживающие энергетические потребности Добавочный фактор: Собака Кошка Клеточное содержание (1.25) (1.1) Послеоперационный период (1.3) (1.12) Травма (1.5) (1.2) Сепсис (1.7) (1.28) Тяжелая лихорадка (2.0) (1.4) Базовые потребности х добавочный фактор = ___________ ккал/день Потребности в белке: 4 г/кг для взрослой собаки 6 г/кг для кошки и собаки с гипопротеинемией Если почечная недостаточность: 1,5 г/кг для собаки и 3 г/кг для кошки в день

Фаринго- или эзофагостомические трубки показаны животным с нормально функционирующим пищеводом, желудком и кишечником, но требующим нутритивной поддержки, и не переносящим назоэзофагеальную трубку или периодическое кормление через зонд. Рвота может осложнить нахождение трубки, но ее можно использовать в течение недель или месяцев. Чтобы поставить фарингостомическую трубку животному дают анестезию, затем вставляют палец в рот так, чтобы кончик пальца находился каудальнее подъязычной кости и так дорсально и близко к крикофарингеальному сфинктеру, как это возможно. Кончик пальца затем смещается латерально и делается разрез кожи в этой точке.

Гемостатические зажимы используют для тупого рассечения глотки. Катетер из мягкого латекса или резины (18-22F) вставляется через отверстие в пищевод. Кончик катетера должен находиться в средине грудной части пищевода. Трубка пришивается и заматывается бинтом. Небольшое воспаление в области стомы встречается часто, поэтому нужно регулярно обрабатывать эту области и менять бинты. Системное назначение антибиотиков, как правило, не требуется.

Воротник может потребоваться, если животное пытается снять стому. Чтобы удалить трубку нужно просто снять швы и вытащить ее. Отверстие закрывается в течение 1-4х дней. Фарингостомические трубки минуют поражения ротовой полости. Преимущества этих трубок – это удобное размещение, легкое удаление и минимум осложнений, если она была правильно размещена. Однако их легко разместить так, что они будут вызывать рвоту и регургитацию (т.е. если они будут дотрагиваться до гортани, особенно у кошек и мелких пород собак). Врач должен быть внимательным, чтобы не задеть сосуды и нервы во время использования ножниц или скальпеля. Так как фарингостомическая трубка больше, чем назоэзофагеальная, через нее можно кормить и домашней кашей. Размещение эзофагеальной трубки похоже на установку фарингостомы. Животное размещается на правом боку, открывают рот и длинный прямоугольный гемостатический зажим размещается за крикофарингеальным сфинктером. Кончик зажима затем поворачивается вверх, чтобы определить, где делать надрез в левой части шеи. Разрез делают посредине между крикофарингеальным сфинктером и входом в грудную клетку.

Кончик зажима проводится через пищевод и отверстие в коже; затем конец трубки захватывается и проталкивается в пищевод, так что другой конец катетера (где находится шприц) выступает из шеи. Дистальный конец катетера затем направляется в пищевод с помощью жесткого или гибкого эндоскопа.

Гастростомическая трубка для специального способа кормления собак и кошек устанавливается в обход рта или пищевода. Рвота не является противопоказанием. Эта техника требует хирургии, эндоскопии и специальных устройств для правильного размещения. Эндоскопия является наиболее предпочтительным и безопасным способом размещения этих трубок подкожно. Использование специальных устройств для размещения гастротомической трубки делает эту процедуру проще и доступнее для врачей без эндоскопии. Для установления трубки животное под анестезией кладут на правый бок, и подготавливается область вмешательства за последним ребром на левой брюшной стенке. Затем устройство вслепую и осторожно проводят через пищевод в желудок, пока его кончик не будет находиться за правым ребром. Затем поршень на рукоятке продвигается вперед, пока троакар не пройдет через кожу и не станет виден. На кончике троакара располагается отверстие, в которое протянут шовный материал (напр., полиамид № 1 или 2 или другой нерассасывающийся).

Затем врач вытаскивает устройство из животного, вытаскивая и один конец шва. Тем временем другой человек подтаскивает другой конец шва так, чтобы он не был втянут обратно в живот. Конец шва, который был вытащен через рот, теперь продвигается ретроградно через просвет внутривенного катетера 18 калибра.

Далее, можно использовать как зонтичный катетер, специально предназначенный в качестве гастростомы, или можно модифицировать грибовидный катетер (обычно 18F или 24F). Последний подготавливает отрезая кончика шприца. Затем врач прикрепляет нить, которая была вытащена через рот, к катетеру, используя иглу, чтобы протолкнуть шов через катетер и накладывается матрацный шов. Кончик грибовидного катетера вставляется во внутривенный катетер.

Другой человек начинает подтягивать конец шва, который выходит из брюшной стенки, таки образом проводя кончик грибовидного катетера в желудок.

Модифицированный кончик катетера таким образом вытаскивается из желудка через отверстие, сделанное ранее троакаром. Катетер подтягивают таким образом, пока его головка не будет надежно размещена на слизистой желудка, врач должен тянуть аккуратно, чтобы не вынуть катетер из желудка через отверстие. Катетер фиксируется на месте так, чтобы не было сильного давления на слизистую, и затем на эту область накладывают легкую повязку.

Гастротомическая трубка позволяет вводить объемные дозы каши и переносится хорошо в течение нескольких недель или лет. Трубка должна оставаться на месте, по крайней мере, 7-10 дней для формирования адгезии между желудком и брюшной стенкой, чтобы предотвратить утечку содержимого желудка, когда трубка будет удалена. Они часто используются у кошек, которые не переносят эзофагостому или назоэзофагельные зонды. Трубка должна быть хорошо промыта после каждого кормления. После установки стомы, кормление нужно начинать с половины суточной потребности рациона, и затем за 1-3 дня дойти до нормы. Если трубка забивается, ее можно прочистить с помощью эндоскопических щипцов или введением свежей газированной воды в трубку.

После удаления трубки, отверстие закрывается через 1-4 дня. Основные осложнения, связанные с установкой таких трубок, включают в себя утечку содержимого и перитонит, что бывает редко. Собакам, выше, чем 20-25 кг, гастротомическую трубку помещают хирургическим путем или шов накладывается на брюшную стенку и стенку желудка, чтобы быть уверенным в их слипании друг с другом, что предотвратит утечку содержимого. Неправильное использование таких устройств может привести к неправильной установке и/или перфорации органов брюшной полости (например, селезенка, сальник).

Низкопрофильная гастростомическая трубка может использоваться, если ранее была установлена гастростома. Основное преимущество таких трубок в том, что они могут заменить гастростомическую, которая распалась или случайно была вытащена, а также, их можно установить без анестезии или хирургического/эндоскопического вмешательства.

Как правило, требуется только седация. Однако чтобы использовать ранее установленную стому, низкопрофильная гастростома должна быть установлена в течение 12 часов с момента снятия старой гастростомической трубки, чтобы предотвратить закрытие стомы.

Энтеростомическая трубка показана, если попадания пищи в желудок следует избегать (напр., недавняя операция на желудке). Для этого требуется проведение лапароскопии или лапаротомии. Для пункции антимезентериального края кишечника используется игла 12 диаметра, по игле вставляют стерильный катетер 5F и ведут в толще кишечника примерно 15 см, а затем проводят его в просвет. Накладываются кисетные швы. Затем такая же игла используется для выведения катетера из брюшной стенки.

Антимезентериальным краем кишка подшивается к брюшной стенке так, чтобы места, где трубка входит в кишку и выходит из брюшной стенки, находились друг напротив друга.

Врач может разместить еюностомическую трубку, для этого прежде ставится гастростомическая трубка, а затем через нее проводят еюностомическую. Далее, врач направляет ее в двенадцатиперстную кишку с помощью гибкого эндоскопа. Небольшой диаметр энтеростомической трубки часто требует кормления коммерческими диетами. Чтобы определить количество корма необходимо рассчитать потребности в калориях для животного.

Трубка для специального способа кормления собак и кошек должна оставаться 7-10 дней, чтобы образовались спайки и не возникало утечки. Если в таком питании больше нет необходимости – врач может снять швы и просто вытащить трубку.

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.