История болезни
Острый левосторонний пиелонефрит

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии

Дата и время поступления в стационар

место жительства:г. Тула

Жалобы при поступлении

· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.

· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.

· Слабость, чувство разбитости.

Больной себя считает с 14.10.01, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.01 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в клинику ММА для дальнейшего обследования и лечения.

Больная родилась в 1978 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее медицинское образование. В настоящее время работает врачом в ММА им. Сеченова.

Семейный анамнез:Замужем с 19 лет, детей не имеет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.

Аллергологический анамнез:Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.

Вредные привычки:Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Акушерско-гинекологический анамнез:менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.

Наследственность:Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.

Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты.

1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи.

1989 г. – аппендэктомия.

1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.

Состояние кожных покровов

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.

В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук.

Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 6 см., слева – 7 см.

Острый пиелонефрит справа

Исследование кожи, периферических лимфоузлов и слизистой оболочки больного. Взятие общего анализа крови и мочи, пробы по Нечипоренко. Рассмотрение основных симптомов острого пиелонефрита, его отличия от аппендицита. Порядок патогенетического лечения.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	22.06.2015
Размер файла	21,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Алтайский государственный медицинский университет

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение.

Заведующий кафедрой: профессор Неймарк А.И.

Преподаватель: Давыдов А.В. к.м.н ассистент

Куратор: 638 гр Сакладова С.А.

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение

При поступлении: больная предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль в справа поясничной области. На учащенное мочеиспускание, болезненность, рези при мочеиспускании. Озноб, повышение температуры тела до 39С, головная боль с общим недомоганием.

момент курации: больная жалоб не предъявляла.

Больным считает себя две недели назад, когда впервые стала отмечать ноющие боли в области поясницы. К врачу не обратилась, препараты не принимала. На следующее утро у больной появились озноб, сильный жар, повышение температуры до 390С, затем в течение дня тошнота и рвота. В течение 5 дней лечилась сама, принимала Парацетамол.04.19 вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в урологическое отделение городской больницы № 11, для дальнейшего обследования и лечения.

Родилась в г.Барнаул. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные.

В настояще время проживает в городе Барнаул в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Замужем, имеет 3 детей.

Перенесенные заболевания: в детстве корь.

Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредных привычки курит около 20 лет.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Осанка правильная, телосложение правильное. Рост больного 162см, вес 52кг

Кожа, периферические лимфоузлы и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Искривлений позвоночника нет.

Частота дыхательных движений 18 раз в минуту, ритмичное. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. При топографической перкуссии границы легочного края в пределах нормальных покателей. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

При осмотре и пальпации по ходу перифирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультативно:

Ритм правильный, тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 80 уд/мин

Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 120/70 мм рт ст

Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, без налета.

Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Желчный пузырь и pancreas не пальпируются.

При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.

Селезенка не пальпируется, безболезнена. При осмотре в ее проекции выбуханий не обнаружено. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение не снижено. Тремора рук нет. Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. При пальпации болезненности не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.

Мочевой пузырь: при пальпации безболезненный.

Мочеиспускание не нарушено, безболезненно. Дневной диурез преобладает над ночным.

Исходя из жалоб больного на ноющие боли в поясничной области справа можно выделить болевой синдром. Повышение температуры до 390С, озноб, сильный жар — интоксикационный синдром.

Из анамнеза болезни известно, что пациент страдает заболеванием с 2 недели впервые стала отмечать ноющие боли в области поясницы. На следующее утро у больной появились озноб, сильный жар, повышение температуры до 390С, затем в течение дня тошнота и рвота, можно предположить, что заболевание носит острое течение.

Проводя объективное обследование, status localis, выявлен положительный симптом поколачивания. Это также свидетельствует в пользу предварительного диагноза.

Из анамнеза жизни иных заболеваний не выявлено.

Исходя из выше перечисленного, можно поставить следующий предварительный диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение.

План дополнительных методов обследования больного:

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Исследование крови на гепатит и ВИЧ

Биохимический анализ крови

Проба по Нечипоренко

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови

Гемоглобин — 130 г/л

Эритроциты — 4,4 *1012/л

Палочкоядерные нейтрофилы — 8%

Сегментоядерные нейтрофилы — 63%

2. Исследование крови на гепатит и ВИЧ

Эпителиальные клетки плоские -3 -5 в поле зрения

Лейкоциты — 30 — 40 в поле зрения

Эритроциты — 10 — 15 в поле зрения

4. Биохимические исследования крови

Общий билирубин -16,0 мг % (до20.5)

Непрямой билирубин -12,0 мг %(до 5.2)

Прямой билирубин — 4,0 мг %(до 5.1)

Мочевина 3,8 ммоль\л

Креатинин 0,085 ммоль\л

Тимоловая проба 1,7 ед.

Контуры: ровные четкие

Размеры справа 121* 65*37мм

Слева 110 *58*45 мм

Эхогенность паренхимы не изменена

Толщина в пределах нормы, справа 19 мм, слева 22мм

ЧЛС не расширена с обеих сторон

Смещаемость в отростках в пределах нормы.

Надпочечники не визуализируются.

Мочевой пузырь слабонаполнен

Заключение: патологии не обнаружено.

Экскреторная урография: 04.10.13

Контур правой поясничной мышцы нечеткий.

Костная система без патологии.контуры почек не четкие,из-за наложения содержимого кишечника.

Лоханка правой почки определяется на уровне L3, лвой L2. правая почка ротирована.

Выделительная функция сохранена с двух сторон.

ЧЛС правой почки деформирована.слева контраста 12 мин.

Мочевой пузырь туго не заполнен.

Явных конкрементов нет.

Эфф.экв.доза 1, 2 мЗв.

Заключение: ЧЛС правой почки деформирована.

На основании жалоб: больная предъявляет жалобы на постоянную ноющую боль в справа поясничной области, рези при мочеиспускании. Озноб, повышение температуры тела до 39С, головная боль с общим недомоганием.

На основании данных физикального исследования: положительный симптом Пастернацского справа.

на основании данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ на общем анализе крови, лейкоцитурия и микрогематурия на общем анализе мочи,эскреторная урография ЧЛС правой почки деформирована.

можно поставить следующий Клинический диагноз: Острый пиелонефрит справа, среднетяжелое течение.

Острый пиелонефрит чаще всего приходиться дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют характерные клинические симптомы острого пиелонефрита.

Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурия. В более поздние сроки трудности в дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями происходят при ограниченном воспалительной процессе в почке, когда под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль патологический процесс и клинические симптомы заболевания становтся еще более неясными. В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

Необходимость в дифференциации острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, при котором отмечается учащение мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-повздошной области и симптомы раздражения брюшины больше свидетельствуют об остром аппендиците. При пальпации через прямую кишку при этом заболевании определяется резкая болезненность. При ректроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, однако характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно в начале заболевания локализуются в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а позже локализуются в правой повздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите она повышается внезапно до 38,5-39С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, и резко снижается по утрам до субфебрильных цифр.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче — патогномотичные признаки острого пиелонефрита.

Обильное питье ( соки, морсы) по 2-2,5 л в сутки, пищу богатую углеводами и кисломолочные продукты.

Спазмолитики и обезболивающие:

-димедрол ( в/м при болях)

Фторхинолоны II поколения:

— ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в суткит (внутрь)

Аминогликозиды II поколения:

— гентамицин сульфат 80 мг 3 р/сут в/м

Цефалоспорины II поколения:

— цефуроксим 0,5г 2р/сут в/м

Патогенетическое лечения — назначают нестеродные противовоспалительные препараты (НПВС): парацетамол, нимесулид, мовалис, вольтарен и др. также препараты для улучшения почечного кровотока (гепарин, курантил, трентал), повышения общей реактивности — поливитамины, адаптогены ( жень — шень и др.) . Назначается фитотерапия: толокнянка, листья брусники.

Для жизни — благоприятный при правильном лечении и систематическом наблюдении уролога и контролем анализа мочи.

Для здоровья — благоприятный, т.к. состояние больного не угрожает жизни.

Для работы — благоприятный при правильном трудовом режиме (избегать переохлаждения, проводить профилактику инфекционно-воспалительных заболевании).

Возможные осложнения: хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз.

аппендицит лимфоузел кровь

1. Урология: учебник/ Н.А.Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; под редакцией Лопаткина Н.А. — 5-е изд., перераб. И доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 520с.

2. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. Наук. — 1969.

3. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. — София: Медицина и физкультура , 1980. — С. 311-388.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Эпидемиология, этиология и патогенез острого и хронического пиелонефрита. Изменения биохимических показателей крови, показателей азотистого и белкового обмена. Морфологическое исследование элементов осадка мочи. Определение креатинина в сыворотке крови.

курсовая работа [166,8 K], добавлен 03.11.2015

Жалобы при поступлении больного. Характеристика острого пиелонефрита. Исследование антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Сопутствующий диагноз, развитие заболевания. Пути лечения.

история болезни [26,0 K], добавлен 19.03.2011

Анамнез жизни, семьи больного и заболевания. Данные объективного исследования, результаты топографической скользящей пальпации, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, УЗИ почек. Обоснование диагноза пиелонефрит, постстационарные рекомендации.

история болезни [16,3 K], добавлен 11.03.2009

Изучение причин и особенностей развития пиелонефрита, инфекционно-воспалительного заболевания слизистой оболочки мочевыводящих путей и ткани почек. Пути распространения инфекции. Исследование основных форм пиелонефрита. Диагностика и методы лечения.

презентация [47,5 K], добавлен 30.08.2013

Исследование особенностей протекания острого пиелонефрита, тяжёлого инфекционного поражения почек, имеющего неблагоприятный прогноз при отсутствии лечения. Анализ клинической картины, инструментальной диагностики, профилактики и лечения заболевания.

реферат [186,5 K], добавлен 05.04.2012