Хилоторакс у собак и кошек: обзор
Резюме
Этиология
Спонтанное и экспериментальное заражение сердечными гельминтами (дирофиляриоз) у кошек также связывают с хилотораксом (16, 25). В одном случае сердечные гельминты, по-видимому, привели по крайней мере к частичной закупорке краниальной полой вены, обнаруженной с помощью лимфангиографии с контрастом (16) (рис. 1). Контрастное вещество заполняло множественные расширенные лимфатические сосуды средостения, а не краниальную полую вену, как у здоровых животных.
Также показано, что экспериментальная обструкция краниальной полой вены приводит к хилотораксу у собак и кошек (26–29). Через несколько дней или недель после лигирования краниальной полой вены чуть выше непарной вены у 70–100 % экспериментальных животных появлялся плевральный выпот (26, 29). Хотя сначала выпот бывает серозным, в последующем его вид может измениться на хилезный. Проводилось исследование лимфангиограмм ГП у собак с экспериментально индуцированным хилотораксом после лигирования краниальной полой вены (26). Лимфангиографическая картина соответствует выраженному расширению и пролиферации средостенных лимфатических сосудов и сходна с наблюдаемой картиной у собак с идиопатическим хилотораксом. Показано, что у собак и кошек хилоторакс может развиться вторично на фоне сердечных заболеваний (10, 15). Описано много случаев вторичного хилоторакса на фоне дилатационной кардиомиопатии у кошек (10, 15); мы наблюдали несколько случаев хилоторакса, связанного с сердечной недостаточностью или заболеванием перикарда, у собак. До получения результатов недавних исследований молочную жидкость, скапливавшуюся у кошек с заболеваниями сердца, называли псевдохилезным выпотом (30). Предполагалось, что хилезная природа этой жидкости маловероятна из-за отсутствия обнаруживаемого разрыва или повреждения ГП. Дальнейшее исследование показало, что при заболеваниях сердца возможен хилезный выпот.
Описан случай хилоторакса в результате врожденного порока развития ГП у афганской борзой (6). Лимфангиография с контрастом и вскрытие показали аномальное окончание ГП у плечеголовной вены. Нарушение тока лимфы в венозную систему могло привести к расширению лимфатических сосудов и образованию выпота у этого животного. Афганская борзая – одна из пород с известной предрасположенностью к хилотораксу (5), поэтому некоторые клиницисты предполагают возможность наследственной предрасположенности к порокам ГП. Исследований, которые подкрепили бы эту теорию, не проводилось. Лимфангиография с контрастом у нескольких здоровых афганских борзых не выявила аномалий (31). Лимфангиографическая картина у афганских борзых с хилотораксом сходна с таковой у других пород.
К прочим нарушениям с описанной связью с хилотораксом относятся диафрагмальная грыжа (19) и заворот доли легкого (32). При обоих этих состояниях остается неясным, каким образом первичное заболевание связано с хилотораксом. Значимой причиной хилоторакса у людей является прямое повреждение ГП во время торакальных операций или других процедур. У домашних животных хилоторакс в результате ятрогенной травмы ГП очень редок. Во многих случаях причину спонтанного хилоторакса у собак и кошек не удается установить даже после подробного диагностического обследования, и такие случаи классифицируют как идиопатические. Исследования собак и кошек с идиопатическим хилотораксом с помощью лимфангиографии показали сильное расширение лимфатических сосудов, особенно в краниальной части средостения (4, 14) (рис. 2). Современные теории, объясняющие механизм образования выпота у этих собак, обсуждаются в следующем разделе.
Патологическая физиология
Как и у других видов, ГП у собак и кошек собирает лимфу из большинства областей тела, кроме правой грудной конечности и правой стороны головы и шеи (33). Хилус поступает из кишечных лимфатических сосудов в брыжеечные лимфатические узлы, а затем в крупные протоки, сливающиеся с образованием цистерны грудного протока. ГП отходит от цистерны в краниальном направлении в виде одного или нескольких сосудов, в конечном итоге открывающихся в плечеголовную вену (3, 34) (рис. 3). У собак цистерна грудного протока и каудальная часть ГП расположены с правой стороны средостения, близко к аорте. В средней части средостения проток переходит справа налево, открываясь в левую плечеголовную вену. У кошек проток обычно располагается исключительно с левой стороны по своему ходу вкраниальном направлении (20). У собак хилус образуется и собирается в ГП со скоростью примерно 2–4 мл/кг в час. Хилезный выпот может образоваться при обструкции вен, собирающих содержимое ГП. Закупорка ГП или краниальной полой вены приводит к стазу в грудных лимфатических сосудах и их расширению. Вероятно, что в лимфатических сосудах возникает повышенное давление, хотя это пока не доказано. На основании результатов экспериментальных и клинических исследований установлено: хилус подтекает из этих расширенных лимфатических сосудов, что сходно с лимфатическим отеком конечности или другой части тела из-за недостаточного оттока лимфы.
У собак и кошек с заболеваниями сердца хилезный выпот может образоваться из-за нарушения оттока лимфы в венозную систему. В недавней публикации описано несколько кошек, у которых образовался хилезный выпот на фоне правосторонней сердечной недостаточности (10). У всех кошек при клиническом осмотре отмечено расширение яремной вены. Кроме того, экспериментальные исследования сердечной недостаточности показали значительное усиление образования лимфы в печени (35). Застой в печени может усилить ток лимфы в ГП и стать причиной относительной или функциональной обструкции в месте лимфовенозных анастомозов в области плечеголовной вены.
Патологическая физиология идиопатического хилоторакса остается неясной. Очевидные обструктивные изменения ГП или краниальной полой вены не выявлены, тем не менее лимфангиография с контрастом показывает обширное расширение лимфатических сосудов и плохое заполнение краниальной полой вены (4, 14). Торакотомия и вскрытие также не смогли выявить структурной причины расширения лимфатических сосудов. Некоторые авторы предположили, что хилоторакс обусловлен первичными нарушениями лимфатических сосудов или врожденным пороком развития лимфовенозного анастомоза ГП (4, 6). Однако для более точного определения этиологии и патологической физиологии идиопатического хилоторакса у собак и кошек необходимы дальнейшие исследования.
После лигирования ГП у животных с хилотораксом иногда сохраняется нехилезный выпот (4). Происхождение этой жидкости неясно, однако результаты одного исследования дают основания предполагать роль лимфатических сосудов легких в этом явлении (29). При использовании экспериментальной модели хилоторакса, упоминавшейся ранее (лигирование краниальной полой вены), лимфангиография эфферентных лимфатических сосудов показывает сильное расширение. Таким образом, при хилотораксе в результате закупорки краниальной полой вены также возможно нарушение оттока лимфы из легких, вследствие чего лимфа из легких может способствовать скоплению плеврального выпота. Этим нарушением можно объяснить сохранение плеврального выпота после лигирования ГП.
Интенсивный фиброзирующий плеврит – последствие хронического хилоторакса у собак и, особенно, кошек (9, 18, 36). Воспалительные изменения могут привести к выраженному ограничению объема легких со снижением объема вентиляции. Проведено несколько исследований для определения особенностей воспаления и патологической физиологии. Прогноз для животных с таким осложнением обычно неблагоприятный.
Прочие последствия хронического хилоторакса включают обезвоживание, гипопротеинемию и потерю веса. Хотя дренирование плевральной жидкости – важная паллиативная мера для животных с хилотораксом, потеря белка, электролитов и жиров может привести к ослаблению и истощению организма.
Диагноз
Клинические признаки у животных с хилотораксом обычно типичны для заболеваний, сопровождающихся уменьшением объема плеврального пространства, в частности это одышка, учащенное дыхание, снижение переносимости физических нагрузок и кашель. Также возможна потеря веса в зависимости от длительности присутствия выпота. Обычные рентгеновские снимки, как правило, показывают гидроторакс. Чтобы исключить новообразование средостения или грудной полости, можно сделать УЗИ до или после аспирации жидкости.
Обычно проводится полное кардиологическое обследование, включая аускультацию, проверку на наличие растяжения яремной вены и пульсовых волн, рентген, электро- и эхокардиографию. Кроме того, внимательно исследуют область сердца на наличие опухолей, а также оценивают перикард и перикардиальное пространство на наличие новообразований, утолщения или скопления жидкости.
Лабораторное исследование
Рекомендуется провести стандартные лабораторные исследования. При длительном хилотораксе клинический анализ крови может выявить лимфопению. Часто встречается гипопротеинемия, преимущественно за счет низкой концентрации альбумина. Также нужно провести исследование на скрытый дирофиляриоз (сердечные гельминты) методом ИФА.
Анализ плевральной жидкости состоит из цитологии, оценки просветления после добавления эфира и определения концентрации холестерина и триглицеридов. Хилезную жидкость следует подозревать, если жидкость имеет белый цвет и не становится прозрачной после центрифугирования. При цитологическом исследовании обнаруживается большое количество лимфоцитов. Во влажном препарате видны хиломикроны. Если хронический выпот осложнен воспалением или жидкость отбирается у животного после многократного торакоцентеза, препарат приобретает более характерный для воспаления вид и содержит многочисленные нейтрофилы (5). Кроме того, цитология может помочь обнаружить опухолевые клетки.
При соотношении концентраций холестерина/триглицеридов в плевральной жидкости менее 1 ее классифицируют как предположительно хилезную (37).
Лимфангиография
Описано много техник лимфангиографии ГП, однако контрастная лимфангиография с помощью водорастворимых контрастных веществ, вводимых в брыжеечные лимфатические сосуды, показала себя наиболее эффективным методом исследования собак и кошек с хилотораксом (3, 4, 14). Несмотря на необходимость лапаротомии для этого исследования, оно не занимает много времени и позволяет превосходно рассмотреть детали лимфатической системы. За последние 12 лет мы применяли лимфангиографию с введением контраста в брыжеечные сосуды как до, так и после лигирования ГП (4, 14). Исследование перед лигированием помогает установить анатомию системы ГП и выявить аномалии лимфатических сосудов. Исследование после лигирования проводится для подтверждения непроходимости протока и отсутствия «пропущенных ветвей». По-видимому, лимфангиография улучшает исход лечения, хотя контролируемых сравнительных клинических исследований не проводилось. Некоторые авторы высказывают сомнения, так как лимфангиография сразу после лигирования не всегда позволяет точно оценить полноту окклюзии ГП. Так, в одном исследовании кошек, у которых ГП просто рассекали без наложения лигатуры, лимфангиография сразу после операции показывала псевдообструкцию (38).
Кроме того, лимфангиография может применяться для долговременного наблюдения за животными с рецидивирующим плевральным выпотом. В редких случаях после лигирования грудного протока образуются лимфатические коллатерали в обход лигатур, и хилезный плевральный выпот скапливается снова (39). Для лечения таких животных коллатерали лигировали повторно либо имплантировали активные дренирующие устройства.
Кроме того, с помощью лимфангиографии можно диагностировать аномалии ГП. В одном экспериментальном исследовании здоровым собакам и собакам с надрезанным или пересеченным грудным протоком, лигированной краниальной полой веной проводили лимфосцинтиграфию (40). При этом между данными группами собак не было выявлено различий. Однако у собак с хилотораксом в результате лигирования краниальной полой веныпоказана диффузная радиоактивность грудной клетки, что сопоставимо с расширением грудных лимфатических сосудов. Эти методы нуждаются в проверке с помощью клинических исследований.
Лечение
Предпринимались попытки лечения хилоторакса различными медикаментозными способами. Большинство авторов соглашается, что паллиативный дренаж грудной полости важен для облегчения респираторных симптомов и комфорта животного. Предлагались нежирные диеты для снижения тока хилуса в ГП и, следовательно, сокращения объема выпота (41). Для дополнения нежирного рациона также применялись триглицериды со средней длиной цепи (ТСДЦ). Сообщается, что триглицериды со средней длиной цепи всасываются непосредственно в системе воротной вены (42, 43). Однако Jensen et al. описали женщину с хилотораксом, получавшую ТСДЦ, у которой было обнаружено значительное количество ТСДЦ в хилусе (42). Они обнаружили значительно большую концентрацию декановой кислоты (C10:0) по сравнению с октановой (C8:0) в хилусе несмотря на большее содержание октановой кислоты в диете. Недавно мы изучили влияние диеты и масла, содержащего ТСДЦ, на ток содержимого в ГП и состав лимфы у собак (44, 45). У экспериментальных собак непрерывно собирали лимфу из ГП на протяжении нескольких дней во время кормления рационами с разным содержанием жира. Хотя рацион значительно влиял на содержание триглицеридов в хилусе, различия в скорости тока лимфы между группами отсутствовали. Кроме того, показано, что у собак, получавших масло с ТСДЦ, последние присутствовали в лимфе ГП в значительной концентрации. Это предварительное исследование дает основания полагать, что, в отличие от предыдущих публикаций, низкожировая диета и масло, содержащее ТСДЦ, не оказывают значительного благоприятного действия у собак с хилотораксом. Для оценки всасывания ТСДЦ и их роли в лечении хилоторакса необходимо больше исследований.
Плевродез предложен в качестве возможного метода лечения хилоторакса (46–48). В отдельных ветеринарных публикациях описаны определенные успехи при применении этого метода (46, 48). Однако при оценке в контролируемых условиях мы обнаружили, что эффективность тетрациклина, вещества, раздражающего плевру, для формирования спаек плевры у собак с экспериментальным выпотом ограничена (49). Кроме того, наш клинический опыт применения тетрациклина для плевродеза с целью лечения хилоторакса доказывает, что метод себя не оправдывает.
Хирургические методы
Хирургическое лечение хилоторакса заключается главным образом в лигировании ГП (3, 4, 14) либо имплантации активных или пассивных дренажей (8, 50, 51). Лигирование ГП применяется с 1950 гг. для перенаправления тока лимфы из ГП через альтернативные лимфатические пути (7, 21). Показано, что лигирование протока в каудальной части средостения у здоровых собак приводит к перенаправлению тока лимфы через альтернативные лимфовенозные анастомозы, например в каудальную полую вену или непарную вену (3). До развития техник пред- и послеоперационной лимфангиографии лигирование ГП в качестве метода лечения хилоторакса было успешным лишь в некоторых случаях. Исследование 15 собак с идиопатическим хилотораксом показало частоту успешных случаев 55 % (полное исчезновение выпота) при лигировании ГП в сочетании с лимфангиографией (4). Одно из исследований, проводимых на кошках, показало меньшее число успешных случаев при лигировании ГП: лишь в 20 % случаев были получены хорошие результаты (12). Позднее исследование 19 кошек с хилотораксом показало успешный результат лигирования в 53 % случаев (14). Выпот, сохраняющийся после лигирования, может быть хилезным или нехилезным. Постоянный или рецидивирующий хилезный выпот после лигирования может быть обусловлен пропущенными ветвями ГП или коллатеральными ветвями вокруг лигатуры. Как упоминалось ранее, этиология хилезного выпота после лигирования неясна, однако возможно, что он обусловлен изменениями лимфатических сосудов, не связанных непосредственно с ГП, например лимфатических сосудов легких.Эмболизация ГП также исследовалась в качестве метода лечения хилоторакса (52). В одном исследовании нескольким экспериментальным животным вводили изобутил-2-цианоакрилат через катетер, установленный в брыжеечный лимфатический сосуд. Соединение для эмболизации смешивали с контрастным веществом для флуороскопического контроля материала в ГП. Обструкция ГП была полной с минимальными осложнениями.
Клиническое применение этой техники все еще предстоит оценить. Многие авторы рекомендуют пассивные или активные дренажи (8, 50, 51). Этот метод используется для начального лечения хилоторакса либо в качестве дополнительного метода у животных, у которых выпот не исчезает после лигирования ГП. Для спуска плевральной жидкости в перитонеальную полость или венозную систему применяются активные дренажи, такие как плевроперитонеальный шунт Denver®. Оба метода дают хороший результат в некоторых случаях, однако часто возникают осложнения. Дренажи могут забиваться, особенно если жидкость остается хилезной. Кроме того, способность перитонеальной полости к всасыванию всей перенаправляемой в нее жидкости может постепенно снизиться, что приведет к хилезному асциту. По нашему опыту, лучшие результаты с помощью шунта Denver получаются у собак с нехилезной плевральной жидкостью (51).
Для удаления жидкости из плевральной в перитонеальную полость также применяются пассивные дренажи (8). Дренажи Пенроуза или диски из силиконовой резины с отверстиями устанавливаются в диафрагму для пассивного перемещения и последующего всасывания жидкости поверхностями брюшины. Описано лишь несколько случаев успешного применения этого метода. Недавно было проведено экспериментальное исследование по оценке дисков из силиконовой резины с отверстиями, имплантированных кошкам (53). Чтобы установить, обеспечивают ли диски долговременное дренирование, проводили сцинтиграфическое исследование. К 83–112 дню у 5 из 6 кошек произошла полная окклюзия дисков печенью, сальником и фибрином. Эти результаты согласуются с нашим клиническим опытом. Плохие результаты были обусловлены закупоркой дренажей органами брюшной полости.
Выводы
Хилоторакс остается сложным для лечения нарушением, возможно, из-за недостаточного понимания его этиологии и патологической физиологии. Хотя показано, что определенные заболевания являются первичной причиной хилезного выпота у собак и кошек, в большинстве случаев выявить причину не удается. Достижения, ставшие возможными благодаря лимфангиографии, улучшили наше понимание идиопатического хилоторакса, однако для точного установления конкретных этиологий необходимы дальнейшие исследования. Хотя данные противоречивы, мы отдаем предпочтение лигированию ГП как лучшему методу лечения идиопатического хилоторакса. Результаты лигирования ГП улучшились за последние 20 лет, однако неудачные случаи по-прежнему часты. В литературе описано много отдельных случаев успешного лечения альтернативными способами, однако опубликовано лишь немного крупных серий случаев, на основании которых ветеринарные врачи могли бы составить рациональный план лечения. Необходимы дальнейшие экспериментальные и клинические исследования, посвященные механизмам заболевания, а также альтернативным методам лечения.
