Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС): этиология, диагностика, лечение

Е . С . Киреева, Ветеринарная клиника «Центр» , г . Москва

ДВС — это комплексный синдром, при котором чрезмерное внутрисосудистое свертывание вызывает мультиорганный микротромбоз и сильное кровотечение, обусловленное инактивацией или чрезмерным расходованием тромбоцитов и факторов свертывания.

Пусковыми механизмами ДВС являются повреждение эндо­телия, активация тромбоцитов и высвобождение тканевых про-коагулянтов. Повреждение эндотелия возникает, например, при сепсисе, травмах и тепловом ударе. Тромбоциты могут быть ак­тивированы множеством стимулов, но в основном это вирусные инфекции (например, ВИП у кошек). Тканевые прокоагулянты высвобождаются при обширных травмах, гемолизе, панкреатите, бактериальных инфекциях, остром гепатите, некоторых новообра­зованиях (например гемангиосаркома).

Заболевания, наиболее часто сопровождающиеся синдро­мом ДВС[2]:

• злокачественные новообразования (особенно геманги­осаркома)
• тяжелые заболевания печени
• сепсис
• расширение или заворот желудка
• аутоиммунные цитопении

• злокачественные новообразования (особенно лимфома)
• панкреатит
• сепсис
• заболевания печени (особенно липидоз)
• системные инфекции (напр., ВИП, токсоплазмоз)

Потенциально спровоцировать ДВС могут: сепсис (особен­но вызванный Грам- микроорганизмами), дирофиляриоз, бабе-зиоз, системные вирусные и риккетсиозные инфекции (напри­мер вирусный гепатит собак), тепловой удар, гипотермия, укусы змей, электротравма, обширные некрозы тканей (связанные с травмой, ожогом, гангреной, тяжелыми пневмонией или забо­леванием печени), некроз поджелудочной железы, переливание несовместимой крови, васкулиты, системная красная волчанка и анафилаксия.

В патогенезе синдрома ДВС выделяют две фазы — гипер- и гипокоагуляции. Первая фаза ДВС характеризуется гиперкоагуля-цей. На первом этапе активность тромбина сдерживается инги­биторами. Однако ингибиторы могут израсходоваться устойчивой генерацией фибрина. Это вызывает ингибицию фибринолиза. Постепенно развивается обширный микротромбоз и ДВС стано­вится декомпенсированным.

Вместе с продолжением расходования прокоагулянтов (тромбоцитов и факторов коагуляции), усиливается фибринолиз и антикоагулянтный эффект продуктов деградации фибрина, насту­пает фаза гипокоагуляции, или геморрагическая [3].

Есть несколько форм ДВС. Это хроническая, скрытая (суб­клиническая) и острая (молниеносная) формы. Острая форма может представлять собой истинно острую (после электротравмы, теплового удара или острого панкреатита) или, наиболее часто, представляет собой декомпенсацию хронических и скрытых про­цессов (например гемангиосаркомы). Острый ДВС очень редко возникает у кошек. Независимо от патогенеза, собаки с острым ДВС часто доставляются к врачу из-за спонтанного профузного кровотечения и системных проявлений, связанных с анемией или тромбозом паренхиматозных органов [6]. При клиническом осмотре обнаруживаются петехии, эхимозы, кровотечения из сли­зистых оболочек и в полости тела. Выявляются также признаки дисфункции органов — олигурия, одышка, цианоз слизистых обо­лочек, судороги. Большинство кошек с ДВС не имеют признаков спонтанного кровотечения, симптомы, наблюдаемые у них, свя­заны с основным заболеванием [3].

Диагностика ДВС у собак и кошек с предрасполагающими заболеваниями, чаще всего, базируется на обнаружении по край­ней мере трех из ниженазванных показателей[5]:

• Тромбоцита пения
• Увеличение активированного частичного тромбопластино-вого времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПВ)
• Фрагментация эритроцитов и гемоглобинемия
• Повышение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ)
• Положительный тест на Д-димер
• Понижение уровня AT

Тромбоцитопения менее 50х103/л вызывает удлинение времени кровотечения, менее 5х103/л может спровоцировать спонтанные кровотечения.

Количество тромбоцитов может быть в рамках нормы при молниеносном ДВС и тенденция к понижению их уровня может быть зафиксирована только серией подсчетов через каждые не­сколько часов.

АЧТВ и ПВ могут быть нормальными или даже укороченны­ми при остром ДВС из-за циркуляции активированных факторов коагуляции или из-за повышения уровня факторов, участвующих в острой фазе (фибриноген, факторы V, VIII) в связи с усиленным печеночным синтезом.

Фрагментация эритроцитов и гемоглобинемия возникают вследствие деформации и разрушения эритроцитов нитями фиб­рина в капиллярах.

Продукты деградации фибрина (ПДФ) возникают при рас­щеплении фибриногена или фибрина плазмином. Повышение ПДФ в плазме может отображать фибриногенолиз, фибринолиз или замедление удаления ПДФ макрофагами (например, при бо­лезни печени).

В высоких концентрациях ПДФ угнетают адгезию тромбо­цитов, расщепление фибриногена тромбином и полимеризацию фибрина, могут быть причиной повышенной проницаемости со­судов.

Д-димер — вид ПДФ, возникающий при расщеплении плаз­мином сети фибрина. Поэтому повышение концентрации Д-диме-ра это всегда признак фибринолиза.

Точность отрицательного теста на Д-димер в диагностике ДВС у собак достигает 99,5%, но могут встречаться ложноотрицатель-ные показатели при эндотоксемии. Повышение уровня Д-димера также может быть обнаружено у собак со злокачественными но­вообразованиями, внутренними кровотечениями, аутоиммунной гемолитической анемией, сердечной или почечной недостаточ­ностью и болезнями печени[1].

Тест на Д-димер высокочувствителен при диагностике ДВС у кошек.

Антитромбин — естественный антикоагулянт-ингибитор тром­бина, расходующийся в значительном количестве при чрезмер­ном внутрисосудистом свертывании крови.

Исследование уровня AT имеет высокую диагностическую чувствительность у собак. Понижение активности AT на 80% от нормы и более является индикатором ДВС у собак, но также мо­жет встречаться при тяжелых заболеваниях печени и почек. Собаки с активностью AT менее чем 60% нуждаются в введении гепарина и AT.

У кошек AT выступает в роли реагента острой фазы и его ак­тивность может быть от нормальной до пониженной при ДВС. Терапия ДВС направлена на:

• Нормализация внутрисосудистого свертывания
• Поддержание нормальной перфузии органов
• Предотвращение или компенсация осложнений

Препятствовать внутрисосудистому свертыванию возможно двумя способами: введением гепарина или цельной крови или ее компонентов. Гепарин является кофактором AT III и потому неэф­фективен, пока нет достаточного количества AT III в плазме. Пос­кольку активность AT III у животных с ДВС чаще всего понижена, пациент должен быть обеспечен достаточным его количеством. Наиболее эффективный способ достижения этого — введение цельной крови или плазмы.

Гепарин использовался в течение длительного времени для лечения ДВС у животных и людей. Но до сих пор ведется спор, какой из двух путей лечения правильнее.

Гепарин используется в широком спектре доз[4]:

• Мини доза от5 до 10 ME/кг п/к каждые 8 часов
• Низкая доза от50 до 100 МЕ/кг п/к каждые 8 часов
• Средняя доза от 300 до 500 МЕ/кг п/к или в/в каждые 8 часов
• Высокая доза от 750 до 1000 МЕ/кг п/к или в/в каждые 8 часов

Поддержание нормальной перфузии органов достигается инфузионной терапией кристаллоидными и коллоидными раство­рами. Назначение — разбавлять факторы свертывания и фибри-нолиза в крови, вымывать микротромбы из капилляров и под­держивать предкапиллярные артериолы для отведения крови в области с более активным кислородным обменом.

У животных с ДВС встречается множество осложнений. Для предотвращения их внимание должно быть уделено адекватной оксигенации (посредством кислородной маски, бокса или носог­лоточного катетера), коррекции ацидоза, устранению сердечных аритмий и предотвращению вторичных бактериальных инфекций (т. к. ишемизированная слизистая ЖКТ перестает выполнять ба­рьерные функции, бактерии проникают в организм, возникает угроза сепсиса).

К сожалению, точных тестов, позволяющих оценить эффек­тивность того или иного лечения, не существует. Статус пациента и показатели свертывания крови могут изменяться значительно, быстро и неоднократно на протяжении лечения.

Основной целью терапии пациентов с ДВС является удале­ние причины, вызывающей гиперкоагуляцию. Тем не менее, это можно сделать очень редко, применяя хирургическое вмешатель­ство (гемангиосаркома), химиотерапию (рассеянная или метастазирующая гемангиосаркома), антимикробную (сепсис) или иммуносупрессивную терапию (аутоиммунная гемолитическая анемия).

Прогноз варьирует от осторожного до неблагоприятного, в зависимости от основного заболевания, вызвавшего ДВС.

1. Ann Е. Hohenhaus. HOW GOOD IS D-DIMER? — The North American Veterinary Conference — 2005 Proceedings.
2. JA Charles. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION -World Small Animal Veterinary Association Sydney, Australia — 2007
3. С GuillermoCouto. CLINICAL APPROACH TO THE BLEEDING PATIENT- Proceedings of the SCIVAC Congress, Rimini, Italy, 2007
4. С Guillermo Couto. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION — 27 WSAVA Congress
5. Kate Hopper. INTERPRETING COAGULATION TESTS -Congresso Nazionale Multisala SCIVAC, 2005 — Rimini, Italia
6. Michael Schaer. PRACTICAL APPROACH TO RECOGNITION OF DIC — 2006 World Congress WSAVA/FECAVA/CSAVA

Ключевые слова : синдром ДВС, диссеминированное внут-рисосудистое свертывание, гиперкоагуляция, гипокоагуляция, кровотечение, тромбоциты, анемия.

In the article we examined the main causes of APTT of domestic animals. Also here are described the most important diagnostic characteristics and principles of the sindrom treatment and besides, appearing complication and methods of its correction and prevention.

Key words: APTT, disseminated intravascular clotting, hypercoagulation, hypocoagulation, haemorrhage, platelet, anaemia.

Киреева Елена Сергеевна, ветеринарный врач, ветеринар­ная клиника «Центр», г. Москва, тел 8 (495) 621-65-65.

Опасные послеоперационные осложнения: ДВС-синдром. Почему контроль – это важно?

Опасные послеоперационные осложнения: ДВС-синдром. Почему контроль – это важно?

Для начала разберёмся в терминологии. Синдром дессименированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) – это нарушение свёртывания крови, при котором образуются тромбы в мелких кровеносных сосудах. При этом расходуются в большом количестве особые клетки крови – тромбоциты, из которых эти тромбы образуются и которые так важны для остановки кровотечений.

Из-за разбалансировки системы свертывания крови в различных участках тела кровотечения и тромбы, закупоривающие сосуды, возникают одновременно, и организм животного не может справиться с ними самостоятельно.

Самые частые случаи, при которых может развиться ДВС-синдром это:

1. При операциях на кишечнике, матке, сердце, лёгких (органах богатых тромбопластином), а также операциях сопровождающихся значительной кровопотерей, например операции на печени и селезёнке.

2. При тяжёлых травмах, электротравмах, метастазировании опухолей (при массивном поступлении в кровь тромбопластина)

3. При болезнях крови — гемолитической анемии, лейкозе, при отравлении гемолитическими ядами.

4. При переливании несовместимой крови или большого количества одногруппной крови.

5. Массированное повреждение кровеносных сосудов при инфекциях (из-за поступления в кровь бактериальных, вирусных и грибковых токсинов).

6. При иммуноопосредованном повреждении сосудов.

Как определить наличие ДВС-синдрома?

Наиболее распространенными признаками развития ДВС являются слабость, анемия, появление кровоизлияний, множественных кровотечений, одышка.

Существуют лабораторные методы позволяющие предположить развитие ДВС, а именно общий клинический анализ крови, коагулограмма (определение показателей свертывания крови), и даже некоторые показатели в анализе мочи.

Животные из группы риска должны быть обследованы перед предстоящей операцией, а не при появлении симптомов болезни, так как раннее выявление проблемы является неотъемлемой частью успешного лечения и дальнейшей реабилитации животного.

К группе риска относятся животные: имеющие заболевания печени, селезёнки, матки; имеющие опухоли, особенно с метастазами, некоторые другие патологии и те пациенты у которых ранее проведенные операции имели осложнения.

Предоперационные лабораторные исследования, также как и анализы, проводимые в раннем послеоперационном периоде, позволяют врачу определить развитие опасного осложнения и успеть принять меры для спасения жизни пациента.

К сожалению, ни один из методов лечения ДВС в современной медицине не имеет 100% гарантированной эффективности. От запущенных случаев ДВС иногда погибают как животные так и люди… Но, если вовремя провести лабораторные анализы и начать правильное лечение, то шансы победить страшную болезнь очень велики.

Одним из важных компонентов при купировании ДВС-синдрома является переливание донорской крови. Однако не всякая кровь подойдет конкретному питомцу..

Количество групп крови у животных значительно больше чем у людей.

Поэтому перед переливанием нужно определить группу крови, как пациента, так и донора, а также провести особые тесты на совместимость донорской крови.

Также важно, чтобы донор был здоров, вакцинирован и обладал соответствующей массой тела, позволяющей взять необходимый объем крови.

Так что же делать перед плановой операцией?

Основное – это полноценное обследование животного. Кроме тщательного клинического осмотра животного ветеринарным врачом требуются лабораторные исследования (общий клинический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи).

Перед проведением крупных оперативных вмешательств нужно определить группу крови пациента и контактные данные здорового донора, на тот случай, если понадобится переливание крови.

Выполнение этих условий даёт врачу возможность подобрать оптимальный вариант лечения, избежать развития грозных осложнений и как можно быстрее вылечить питомца.

Клинические случаи Клинические случаи Клинические случаи Клинические случаи Прочее Клинические случаи Прочее Прочее —>

ДВС-синдром у животных

ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – это состояние, когда факторы свертывания крови активируются при отсутствии травмы. Это условие может привести к перебоям нормального кровотока в органах и чрезмерным кровотечениям: как внешних, так и внутренних.

Факторы свертывания крови, такие как белки в плазме крови, являются важными компонентами крови и, вместе с тромбоцитами, они образуют гелеобразный сгусток в месте травмы, чтобы остановить кровотечение.

ДВС-синдром – это вторичная проблема, возникает в ответ на болезненное состояние.

В последнее время врачи клиники «Ветпомощь» г. Сумы неоднократно сталкивались с ДВС у пациентов и более распространенным он является у собак, нежели у кошек, не зависимо от породы и возраста.

Видимые симптомы ДВС:

Маленькие красноватые пятна под поверхностью кожи (петехии);

Чрезмерное кровотечение после травмы, во время операции или после взятия крови;

Кровотечение из рта, носа, ануса или влагалища.

По каким причинам возникает ДВС-синдром?

Инфекционные заболевание (токсины накапливаются в крови);

Болезни печени и почек;

Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов в крови);

Может развиться при шоковом состоянии;

Как ставится диагноз?

Чтобы поставить диагноз Ваш лечащий врач проведет тщательный осмотр животного, принимая во внимание симптомы замеченные Вами дома и возможные инциденты, которые могли бы спровоцировать развитие ДВС-синдрома.

Обязательно проводят лабораторное исследование крови.

Лечения ДВС

Лечение проводится стационарно, под строгим наблюдением ветеринарного врача, и оно строго направлено на устранение основного заболевания, которое и спровоцировало появления синдрома. Питомца нужно ограничить в движении, чтобы избежать случайного кровотечения, которое может произойти в результате даже небольших и, казалось бы, незначительных травм.

Проводится трансфузионная терапия, чтобы восстановить жидкостный баланс организма, вводятся препараты, которые замедляют прогрессирование дальнейшего свертывания крови, кислородотерапия, а также, если ситуация критична, необходимо переливание плазмы крови.

Если у вашего питомца диагностировали ДВС, он должен оставаться в клинике пока кровотечение не удалось взять под контроль и появились признаки улучшения. К сожалению, основные заболевания, которые так заставляют реагировать организм, как правило, очень тяжелые, поэтому важна каждая минута.

Быстрое и агрессивное лечение является единственным возможным способом для предотвращения тяжелого и болезненного протекания ДВС-синдрома.

ветеринарный врач ветклиники «Ветпомощь» г. Сумы, Украина