Болезнь боуэна у кошек

Экстрамамиллярный рак Педжета в 12-25% случаев носит характер паранеоплазии и ассоциируется со злокачественными новообразованиями органов мочеполового и желудочно-кишечного трактов. При этом рак кожи, как правило, располагается вблизи от рака внутренних органов.

Болезнь Боуэна, отличаясь высоким потенциалом злокачественности, является также паранеопластическим заболеванием. Злокачественные новообразования внутренних органов при этом возникают через 5-10 лет и более после появления поражения кожи. Чаще паранеопластический характер имеет болезнь Боуэна, индуцированная мышьяком, при которой очаги поражения располагаются на закрытых участках кожи. При этом висцеральные новообразования наиболее часто поражают дыхательные пути, желудочно-кишечный и мочеполовой тракт. Наиболее часто паранеопластическая болезнь Боуэна ассоциируется с раком бронхов. Связь болезни Боуэна другого происхождения со злокачественными новообразованиями внутренних органов считается недостоверной.

Прогноз паранеопластической болезни Боуэна зависит от своевременности выявления и радикальности лечения висцеральной злокачественной опухоли.

Эксфолиативная эритродермия — воспалительное покраснение почти всей кожи, сопровождающееся шелушением, зудом, недомоганием, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, алопецией, ониходистрофией, гиперкератозом ладоней и подошв. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев эритродермия является следствием экзацербации ранее существовавшего дерматоза (псориаза, себорейного дерматита, атопического дерматита, аллергического дерматита, токсидермии и т.д.), примерно в 20% случаев причина ее остается не выясненной. Частота ассоциации эритродермии со злокачественными новообразованиями внутренних органов достигает 21% (в среднем 10%). В большинстве случаев это грибовидный микоз и его лейкемический вариант — синдром Сезари. Очень редко эритродермия бывает проявлением болезни Ходжкина, острого или хронического лейкоза (чаще хронического лимфолейкоза, а также злокачественных новообразований легких, толстой кишки, предстательной железы, печени, поджелудочной железы, щитовидной железы, которые выявляются на поздних сроках эритродермии.

Иммунофенотипические исследования эксфолиативной эритродермии не помогают отличить доброкачественные эритродермии от паранеопластических.

Кожный зуд может ассоциироваться с лимфомами (в том числе с болезнью Ходжкина, синдромом Сезари, грибовидным микозом), а также с лейкозом, миеломной болезнью. Рак внутренних органов является неспецифической, редкой и важной причиной зуда. Иногда интенсивный зуд указывает на плохой прогноз неоплазии, в частности болезни Ходжкина. Механизм зуда при злокачественных новообразованиях пока не ясен. Лишь иногда его можно объяснить вторичными метаболическими эффектами при уремии или холестазе. При эритремии его связывают с быстрым охлаждением кожи в результате быстрого освобождения пруритогенов при дегрануляции тучных клеток. Иногда локализация зуда связана с особенностями расположения новообразования. Хотя опухоли мозга редко бывают причиной зуда, наличие его в области ноздрей часто связано с опухолью, инвазирующей дно IV желудочка, наличие же генерализованного зуда — с генерализованной внутричерепной неоплазией.

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия (син.: урокопропорфирия) встречается в основном у взрослых. Возраст больных варьируется от 30 до 50 лет. Заболевание одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин. Больные жалуются на чрезмерно нежную кожу рук— появление при малейшей травматизации пузырей, ссадин и изъязвлений. Заболевание обычно связано с гепатоцеллюлярным раком, миедомной болезнью и раком внутренних органов.

Характерны пузыри с напряженной покрышкой, возникающие на клинически неизмененной коже, обычно в области тыльной поверхности пальцев кистей и стоп; образовавшиеся на месте вскрывшихся пузырей эрозии заживают медленно, с формированием розовых атрофических рубцов. Определяются также милиумы диаметром от 1 до 5 мм, гипертрихоз лица, склеродермоподобное уплотнение кожи (восковидные желто-белые очаги) в области открытых участков кожи (лицо, шея, туловище). Кожа лица имеет лиловый или фиолетовый оттенок, особенно выраженный вокруг глаз.

При гистологическом исследовании выявляются субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном, утолщение стенки сосудов, обнаруживаемое с помощью ШИК-реакции, бедный клетками воспалительный инфильтрат, отложение IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы и вокруг сосудов (в биоптатах, полученных с открытых участков тела).

Диагноз кожной порфирии устанавливается на основании клинической картины, оранжево-красного свечения мочи под лампой Вуда, повышенного уровня порфиринов в моче. Дифференциальный диагноз проводят с псевдопорфирией (заболеванием обусловленным приемом лекарственных средств, таких как тетрациклин, этретинат и др.), дисгидротической экземой, приобретенным буллезным эпидермолизом, вариегатной порфирией.

Болезнь боуэна у кошек

Течение болезни Боуэна неуклонно прогрессирующее, хотя в подавлющем большинстве случаев болезнь Боуэна остается раком in situ на пр тяжении всей жизни больного. Что касается плоскоклеточного рака кожи, то он развивается на фоне болезни Боуэна с частотой от 5% до 11% случаев многолетнего существования болезни. Пока болезнь Боуэна остается в интраэпидермальной стадии, метастазы не встречаются. Однако инвазия дермы может сопровождаться не только регионарными, но и висцеральными метастазами. Рецидивы возникают как результат неадекватного лечения.

Важно учитывать, что при наличии признаков хронической мышьяковой интоксикации (данные анамнеза, а также такие сопутствующие изменения, как пигментация или точечный ладонно-подошвенный кератоз) болезнь Боуэна может ассоциироваться со злокачественными новообразованиями внутренних органов, в первую очередь, мочеполовых органов и легких.

Диагноз болезни Боуэна устанавливается на основании клинической картины и результатов гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз болезни Боуэна проводится с экземой, псориазом, солнечным кератозом, бородавчатым туберкулезом кожи, старческой кератомой, базалиомой, бовеноидным папулезом.

Очаги хронической и микробной экземы отличаются от болезни Боуэна симметричной локализацией или множественными очагами поражения, наличием везикуляции в пределах очагов; при экземе отсутствует характерный для болезни Боуэна приподнятый край и рубцовая атрофия на поверхности бляшек. При цитологическом исследовании в очаге болезни Боуэна обнаруживаются опухолевые клетки.

Псориаз, в отличие от болезни Боуэна, почти никогда не представлен единственным очагом. Кроме того, псориатические элементы характеризуются триадой симптомов: стеариновым пятном, терминальной пленкой, точечным кровотечением.

Бородавчатый туберкулез кожи, в отличие от болезни Боуэна, локализуется, главным образом, на конечностях, часто связан с травмой, представлен бляшкой, в которой различают три зоны: центральную — бородавчатую, среднюю — цианотическую, окружающую бородавчатый центр, и периферическую — воспалительную.

При плоской форме туберкулезной волчанки в центральной зоне очага поражения могут быть участки рубцовой атрофии, что придает ему сходство с болезнью Боуэна. Однако, в отличие от последней, при плоской форме вульгарной волчанки можно обнаружить типичные люпомы.

В сложных случаях ясность вносят результаты гистологического исследования болезни Боуэна: при бородавчатом туберкулезе и плоской форме вульгарной волчанки выявляются типичные изменения в дерме (туберкулоидный характер инфильтрата).

Трудно отличить болезнь Боуэна от поверхностной формы базалиомы, особенно представленной крупной бляшкой, на поверхности которой имеются серозно-корковые наслоения. В отличие от нее, очаг при болезни Боуэна имеет неровные очертания и пеструю картину (участки рубцовой атрофии, гиперкератоза, эрозив-но-язвенные изменения) без узелковых элементов, формирующих валикоообразный край. В дифференциально-диагностическом отношении решающее значение имеют результаты цитологического (при базалиоме — пласты мелких опухолевых базалоидных клеток, а при болезни Боуэна — клеточные элементы с плоскоклеточной дифференцировкой) и гистологического (при базалиоме — опухолевые пролифераты в виде гнезд, подвешенные к эпидермису, при болезни Боуэна — акантоз с участками дискомплексации клеток, ядерный полиморфизм, дискератоз отдельных клеток) исследований. Следует учитывать, что болезнь Боуэна и поверхностная базалиома могут быть у одного и того же больного.

Метатипическии рак кожи может иметь клиническое сходство с болезнью Боуэна. Обе опухоли имеют вид бляшки с неровными очертаниями и приподнятыми краями. Однако при метатипическом раке поверхность очага поражения часто изъязвляется и не напоминает экзему, как это имеет место при болезни Боуэна, а по периферии очага имеются перламутровые узелки. Кроме того, метатипическии рак гистологически проявляется характерными для базалиомы комплексами мелких базалоидных элементов, окруженных частоколом из высоких призматических клеток, чередующихся с участками пролиферации шиповатых клеток.

Бовеноидный тип солнечного кератоза гистологически неотличим от болезни Боуэна, хотя очаги бовеноидного типа солнечного кератоза обычно меньше очагов болезни Боуэна.

Болезнь Педжета напоминает болезнь Боуэна наличием вакуолизированных клеток, но не сопровождается дискератозом. Кроме того, материал, содержащийся в клетках Педжета, часто ШИК-положительный и диастазорезис-тентный, а материал, содержащийся в клетках при болезни Боуэна (благодаря присутствию гликогена), — ШИК-положительный, нодиа-стазлабильный.

Бовеноидный папулез имеет сходную с болезнью Боуэна гистологическую картину рака in situ, но отличается более мелкими очагами поражения (бовеноидные папулы), локализацией преимущественно в области половых органов, способностью очагов спонтанно инво-люцировать.

Болезнь Боуэна также следует отличать от pityriasis simplex и других дерматозов, сопровождающихся инфильтрацией и шелушением, особенно при отсутствии эффекта от лечения кортикостероидными гормонами.

Лечение болезни Боуэна: при небольших размерах очага (до 2 см) используют аппликации 30-50% проспидиновой, 5% фторурациловой мазей (через день, в течение 1 нед.) в комбинировании с кюрета-жем, однако высокая частота рецидивов после таких методов лечения обусловлена распространением рака in situ вокруг протоков придатков, недоступных для применяемых таким образом цитостатических препаратов. При диаметре очага более 2 см показаны: криодеструкция, широкое хирургическое иссечение. Если очаг локализуется на слизистых оболочках, назначают 5% фторурациловую мазь, внутрь — ароматические ретиноиды — тигазон по 1 мг/кг/сут в течение 1-2 мес. Рентгенотерапия малоэффективна. Эффективна фотодинамическая терапия с использованием местого фотосенсибилизатора аминолевулиновой кислоты и лазерного или нелазерного источника света. При небольшом очаге поражения наилучшим методом лечения является хирургическое иссечение.

Профилактика болезни Боуэна заключается в защите кожи от избыточной инсоляции. Важно раннее распознавание трансформации болезни Боуэна в рак. Больных с множественными очагами болезни Боуэна необходимо обследовать у смежных специалистов для исключения рака внутренних органов.

Болезнь боуэна у кошек

Инфильтрирующей форме плоскоклеточного рака нередко предшествует внутриэпидермальная форма (плоскоклеточный рак in situ). В этой группе рассматриваются болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Их объединяет общность патогистологических изменений, в то же время они различаются склонностью к трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак кожи. В меньшей степени это относится к болезни Боуэна и в большей — к эритроплазии Кейра.

Болезнь Боуэна

Болезнь Боуэна — внутриэпидермальный плоскоклеточный рак кожи. Заболевание описано J.T. Bowen в 1812 г., а в 1914 г. J. Darier предложил назвать этот процесс именем автора, впервые его описавшего. Заболевание возникает в возрасте 70-80 лет, чаще у женщин, обычно на туловище, верхних конечностях и в области промежности. Его развитие связывают с действием ультрафиолетового облучения, травматизацией кожи, контактом с мышьяком (лекарственные препараты, производственные вредности). В связи с этим W.F. Lever и G. Schaumburg-Lever (1983) рассматривают две формы заболевания: одну — возникающую на местах, подверженных инсоляции, а другую — на закрытых участках кожи. Последняя форма, по мнению авторов, чаще связана с приемом больными препаратов мышьяка. Кроме того, болезнь Боуэна может развиваться на фоне очагов верруциформной эпидер-модисплазии Левандовского—Лютца, связанных с ВПЧ-5. Ряд авторов расценивают ВПЧ в качестве важного фактора развития болезни Боуэна. Данные литературы о частоте ассоциации болезни Боуэна со злокачественными новообразованиями внутренних органов довольно противоречивы. В частности, авторы, указывающие на наличие такой связи, обнаружили рак внутренних органов у 57% умерших от болезни Боуэна. Однако в дальнейших исследованиях достоверное увеличение частоты ассоциированного рака внутренних органов наблюдалось только у больных с очагами поражения на закрытых участках кожи (33%), тогда как при болезни Боуэна на открытых участках кожи частота висцерального рака составила всего 5%. Последующие исследователи, за одним исключением, не подтвердили достоверного повышения риска злокачественных опухолей внутренних органов у пациентов с болезнью Боуэна.

Клиническая картина болезни Боуэна характеризуется чаще солитарными и в 1/3 случаев множественными очагами поражения. Патологический процесс может располагаться на любых участках кожи: на туловище, верхних конечностях, включая пальцы кистей и ногтевое ложе, в области промежности. Вначале очаги поражения представлены мелким красного цвета пятном или незначительно инфильтрированной бляшкой неправильных очертаний или округлой формы с небольшим шелушением. Бляшки могут быть образованы слиянием красноватых лентикулярных папул и узлов различной величины. Располагающиеся на поверхности очага белые или желтые чешуйки легко удаляются без признаков кровоточивости, обнажая красную мокнущую поверхность. Очаг имеет четкие границы и постепенно становится приподнятым над уровнем кожи. По мере увеличения его размеров плоская поверхность становится гиперкератотической и в некоторых участках покрывается корками. Важными клиническими признаками также могут быть неравномерный рост очага по периферии, его пестрота (за счет участков атрофии, гиперкератоза, бородавчатых разрастаний), возвышение краевой зоны. Размер очага варьируется от 2 мм до ладони ребенка. Иногда болезнь Боуэна представлена несколькими, в том числе и широко распространенными очагами, близко расположенными и сливающимися между собой по мере их увеличения. Пигментная форма болезни Боуэна встречается в 2% случаев. Болезнь Боуэна ногтевого ложа проявляется шелушением вокруг ногтевой пластинки, онихолизисом или эрозией с корками и обесцвечиванием ногтя. Болезнь Боуэна в складках кожи характеризуется эритематозным дерматитом с резким, неприятным запахом; хроническим неспецифическим дерматитом или темными пятнами.

Следует учитывать, что в случаях описания болезни Боуэна на фоне ряда заболеваний, таких, как врожденная пойкилодермия, эпидермальный невус, порокератоз различного типа, речь идет не об истинной болезни Боуэна, а о бовеноидном рубцовом кератозе.

Трансформация болезни Боуэна в инвазивный плоскоклеточный рак сопровождается изъязвлением, в пределах бляшки формируется плотная изъязвленная опухоль. В то же время поверхностная персистируюшая язва может быть довольно ранним симптомом болезни Боуэна в области ладоней.

Гистологически болезнь Боуэна является внутриэпидермальным плоскоклеточным раком и описывается так же, как плоскоклеточный рак кожи in situ. В эпидермисе наблюдается акантоз с удлинением и утолщением эпидермальных выростов часто до такой степени, что сосочки, расположенные между ними, редуцируются в тонкие прослойки. По всему эпидермису опухолевые клетки располагаются беспорядочно. Многие из них выглядят резко атипичными с большим гиперхромным ядром. Часто присутствуют многоядерные эпидермальные клетки, содержащие гроздья ядер. Роговой слой обычно утолщен и состоит, главным образом, из пара-кератотических клеток с атипичными гипер-хромными ядрами. Отмечается дискера-тоз, появляются крупные округлые клетки с гомогенной эозинофильной цитоплазмой и пикнотическим ядром. Иногда обнаруживаются очаги неполного ороговения в виде концентрических напластований ороговевающих клеток, напоминающих «роговые жемчужины». Инфильтрат атипичных клеток при болезни Боуэна часто распространяется в воронку волоса и вызывает замещение фолликулярного эпителия атипичными клетками вниз по направлению ко входу в проток сальной железы.

Несмотря на значительную атипию эпидермальных клеток, включая клетки базального слоя, граница между эпидермисом и дермой остается четкой, а базальная мембрана при болезни Боуэна интактной. В верхней части дермы обычно имеется умеренный хронический воспалительный инфильтрат.

Случайной находкой при болезни Боуэна является вакуолизация клеток, особенно верхней части эпидермиса. Кроме того, в исключительных случаях множественные гнездаатипичных клеток могут быть разбросаны по нормальному эпидермису, иногда захватывая базальный слой. Эта гистологическая картина обычно расценивается как интраэпителиаль-ная эпителиома Borst—Jadassohn.

Болезнь Боуэна, трансформировавшаяся в инвазивный плоскоклеточный рак, сохраняет цитологические характеристики интраэпидермальной опухоли, причем вначале глубокое погружение акантотических тяжей с выраженным полиморфизмом клеток и нарушением базачьной мембраны может происходить в ограниченном участке опухоли. Для обнаружения такого участка следует исследовать серийные срезы препарата.