Укус гадюки обыкновенной и анафилаксия. Экстренная помощь

В Ленинградской области существует только один вид ядовитых змей – это гадюка обыкновенная (Vipera berus). Каждый год сотни людей и собак страдают от укусов гадюки обыкновенной. В Англии с 1876 по 2005 г. среди людей только 14 случаев закончились смертельным исходом, последний был зарегистрирован в 1975 г. 1, а с 1985 по 2010 г. из 411 собак, укушенных Vipera berus, 9 погибли и 10 были подвергнуты эвтаназии 8. Однако не стоит недооценивать опасность укусов этой змеи.
Клинические признаки, такие как острая боль и обширный отек в области укуса, увеличение регионарных лимфатических узлов, обычно развиваются очень быстро. В последующие 24 часа появляются разлитые кровоизлияния, может развиться некроз тканей, окружающих место укуса 1.

Лечение

Анафилаксия

Анафилаксия была впервые описана на основании проведенных экспериментов французскими физиологами П. Портье и Ш. Рише в 1902 г. После повторной иммунизации у собаки, ранее хорошо переносившей введение антисыворотки к токсину морского анемона, вместо профилактического эффекта развилась шоковая реакция с летальным исходом. Для описания этого феномена ученые ввели термин anaphylaxis (от греческих слов ana – обратная и phylaxis – защита). В 1913 г. П. Портье и Ш. Рише была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии 5.
Анафилактический шок быстро развивается и становится причиной развития полиорганной недостаточности. Без экстренной медицинской помощи может наступить смерть от сердечно-сосудистой недостаточности и/или обструкции дыхательных путей 4.
С современных позиций анафилаксию рассматривают как синдром с различным патогенезом, клиническими проявлениями и степенью тяжести. Чаще всего анафилаксия бывает опосредована иммунными механизмами с участием антител иммуноглобулина (Ig) Е или комплексом антиген–антитело. Если реакция не вызвана взаимодействием антиген–антитело, то ее считают анафилактоидной 5. Клинически не представляется возможным отличить анафилактический шок от анафилактоидной реакции, но лечение их идентично 4. Может наблюдаться также идиопатическая анафилаксия 5.

В настоящее время анафилактические реакции могут быть классифицированы следующим образом:

1. Анафилаксия, опосредованная IgE-механизмами. Ее вызывают яды, пищевые агенты, слюна, вакцины, энзимы, медикаменты, гормоны, сыворотки.
2. Анафилаксия с комплемент-опосредованными механизмами. Такой тип реакции провоцируют трансфузионные реакции и аутоиммунные заболевания.
3. Анафилаксия, опосредованная IgE-независимыми механизмами. Причинами этого типа реакции являются физические факторы: физическая нагрузка, температура (холод, тепло), идиопатические факторы, гистамин-высвобождающие агенты, аспирин и нестероидные противовоспалительные средства 3,5.

Примеры антигенов, способных вызвать анафилактический шок, – пенициллины, вакцины, змеиные яды, пищевые аллергены, кровь и продукты крови для переливания, чужеродные белки (белки насекомых, антитоксины и т.д.), цефалоспорины, анестетики, тетрациклины, хлорамфеникол, эритромицин, экзогенный АКТГ, ТТГ, инсулин, окситоцин, лидокаин, салицилаты, антигистаминные препараты, транквилизаторы, прокаин, бензокаин, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества и некоторые химиотерапевтические препараты. Укусы некоторых насекомых, в том числе пчел, муравьев, шершней, ос, часто вызывают аллергические реакции у мелких животных 4.
При развитии анафилаксии основные органы-мишени – это кожа, органы ДС, ЖКТ и ССС. Клинические признаки очень вариабельны: беспокойство, крапивница, зуд, отек Квинке (в частности, отек мягких тканей головы), отек и обструкция верхних дыхательных путей, стридор, одышка, бронхоспазм, тахикардия, рвота, диарея, судороги, шок и коллапс. Начало, как правило, внезапное (от нескольких минут до часа после контакта с антигеном), развитие клинических признаков может продолжаться до 24 часов. Некоторые реакции могут протекать в двухфазном течении, т.е. купированная анафилактическая реакция может повториться через 6 или 12 часов. Рекомендуется тщательный мониторинг животного в течение 12–24 часов. Наиболее тяжелая форма анафилаксии может проявляться резким перераспределением крови, комой и смертью в течение нескольких минут после начала.
У собак главным органом-мишенью является печень, а также желудочно-кишечный тракт. Ведущие симптомы у собак – это возбуждение, рвота, дефекация и мочеиспускание.

Лечение

Экстренная медицинская помощь при развитии анафилаксии должна быть оказана незамедлительно. Как можно скорее следует ввести эпинефрин 0,1 мг/кг в/м, либо 0,05 мкг/кг/мин в/в с помощью инфузии с постоянной скоростью (ИПС). Возможно в/в болюсное введение эпинефрина 2.5–5.0 мкг/кг 4,8. Эпинефрин является основным препаратом для купирования анафилаксии, особенно в присутствии респираторного дистресса или гипотонии.
Адреналин стимулирует альфа-адренорецепторы, что увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, и таким образом поднимаются артериальное кровяное давление и коронарное перфузионное давление, уменьшая периферическую вазодилатацию. Стимуляция бета-1-адренорецепторов обладает как положительным инотропным сердечным эффектом, так и положительным хронотропным. Стимуляция бета-2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов, а также увеличение внутриклеточного производства циклического аденозинмонофосфата в тучных клетках и базофилах, тем самым уменьшая количество высвобождаемых медиаторов воспаления 4. Применение адреналина показано только при развитии респираторного дистресса и/или гипотензии. Нецелевое использование адреналина может быть само по себе опасно для жизни пациента. Большинство побочных эффектов с использованием адреналина связано либо с передозировкой, либо с быстрым внутривенным введением, а также с недостаточным разбавлением или перемешиванием препарата в растворе. При развитии анафилаксии адреналин лучше вводить внутримышечно или внутривенно, но только с помощью инфузии с постоянной скоростью.
В ампуле адреналина 1 мг/мл (1:1000, т.е. 1000 мкг/мл).
Первый вариант разведения: 1 мл из ампулы + 9 мл 0,9 % NaCl = разведение 1:10 000, дозировка 0,1 мл/кг в/м.
Второй вариант разведения: 0,1 мл из 1:10 000 + 9,9 мл 0,9 % NaCl = разведение 1:1 000000, дозировка 0,05 мл/кг/мин в/в ИПС.
Важно: хорошо перемешайте полученный раствор перед введением!
Для большинства животных однократного введения адреналина достаточно, но если нарушение гемодинамики или дыхательная недостаточность не купируются, стоит рассмотреть повторное введение адреналина через 5–15 минут или введение с помощью ИПС4. Сразу после введения адреналина обеспечьте пациента 100%-ным кислородом. Кислород следует вводить всегда при обнаружении дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности 4.
При брадикардии рекомендован атропин 0.02–0.04 мг/кг в/в. Гипотензивные пациенты должны получать внутривенные инфузии кристаллоидов или коллоидов в противошоковых дозировках. В тяжелых случаях могут также потребоваться вазопрессоры, например допамин 5–10 мкг/кг/мин в/в или с помощью ИПС. Ингибиторы фосфодиэстеразы и бета-2-агонисты могут быть полезны для пациентов с бронхоспазмом, например: аминофиллин (эуфиллин) кошки 5 мг/кг, собаки 6–11 мг/кг, в/в или в/м; или сальбутамол (альбутерол, вентолин) 0,05 мг/кг, ингаляционно или в/в.
После стабилизации гемодинамики и купирования дыхательной недостаточности можно перейти к дополнительной терапии. Дополнительная терапия анафилаксии включает в себя использование H1 и H2 антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин в дозировке 0,5–2,0 мг/кг в/м каждые 8 часов и ранитидин 0,5–2,5 мг/кг в/в каждые 12–24 часа. Стоит отметить, что текущие рекомендации по применению комбинации этих двух препаратов существуют в гуманной медицине по причине наибольшей эффективности для купирования симптомов реакции.
Кортикостероиды, такие как метилпреднизолон 30 мг/кг, преднизолон 8–15 мг/кг или дексаметазон 0,1–0,5 мг/кг медленно в/в однократно можно вводить после стабилизации состояния, это может помочь предотвратить или свести к минимуму повторное развитие реакции 4,8.

Анафилаксия у собак и кошек

Анафилаксия (от греч. ana — приставка, означающая обратное, противоположное действие, и phylaxis — защита, охрана), состояние повышенной чувствительности организма к повторному введению чужеродного вещества белковой природы — анафилактогена; один из видов аллергии. К анафилаксии относят системную анафилаксию, крапивницу и ангионевротический отек. Различают два основных механизма активации тучных клеток и базофилов, приводящих к развитию данного состояния – иммунный и неимунный. Отмечается и третий механизм развития анафилаксии – идиопатический. Идиопатическая анафилаксия — это диагноз исключения, который должен быть выставлен только после комплексного углубленного обследования. При этом состоянии имеют место симптомы, соответствующие диагностическим критериям анафилаксии, а установить причинно-значимые факторы анафилактической реакции не удается. Анафилаксия у животных чаще всего обусловлена иммунными процессами. Неиммунные механизмы приводят к анафилаксии значительно реже, и этот синдром называется анафилактоидной реакцией. Проявляется она на воздействие физических факторов (например, холода, солнца), введение рентгеноконтрастного вещества, опиаты и на лекарственные средства. Но по существу, разницы в лечении нет.

Системная анафилаксия, возникающая в результате генерализованного массивного освобождения медиаторов тучных клеток, представляет собой наиболее тяжелую форму. Она развивается обычно в ответ на внутривенное введение антигена, к которому организм хозяина уже сенсибилизирован. При этом часто спустя несколько минут развивается шоковое состояние, которое может стать причиной смерти. Шоковая доза антигена может быть исключительно мала. Анафилактический шок — угрожающее жизни остроразвивающееся состояние, которое сопровождается нарушением гемодинамики, что приводит к нарушению кровоснабжения и гипоксии во всех жизненно важных органах, это терминальная фаза анафилаксии, развивающаяся вследствие нейрогенных и эндотоксических изменений многих органных систем, особенно сердечно-сосудистой и легочной. Первичные и вторичные медиаторы анафилаксии вызывают изменения микроциркуляции, что приводит к скоплению в периферическом русле 60-80 % объема крови. Важный фактор при анафилаксии — повышение проницаемости сосудов и выход жидкости из сосудов. Медиаторы также вызывают гиповолемию, аритмии, снижение сократимости миокарда и легочную гипотензию, которые, в конце концов, приводят к тканевой гипоксии, метаболическому ацидозу и гибели клеток. Основными этиологическими факторами развития анафилактического шока являются инсектная аллергия, медикаментозная аллергия, пищевая аллергия, проведенная специфическая иммунотерапия. По течению он может быть молниеносным, немедленного и замедленного типа. Клинические признаки анафилактического шока не патогномоничны; они сходны с симптомами тяжелого сердечно-легочного коллапса, возникающего по любой другой причине.

Однако различают 4 варианта:

1. гемодинамический – на первое место выступают симптомы нарушения функции сердечно-сосудистой системы (слабость пульса и его исчезновение, нарушение ритма, спазм периферических сосудов, дисфункция микроциркуляции);
2. асфиксический (в клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, сужением или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом, интерстициальным или альвеолярным отеком легких);
3. церебральный (сопровождается симптоматикой психомоторного возбуждения, судорогами, дыхательной аритмией; иногда наблюдается клиническая картина, характерная для острого нарушения мозгового кровообращения – внезапная потеря сознания, судороги, менингиальная симптоматика);
4. абдоминальная (симптомы «острого живота», нередко непроизвольная дефекация, мочевыделение, кишечные кровотечения); при этом главными органами-мишенями при системной анафилаксии у кошек являются респираторный и желудочно-кишечный тракт; у собак — печень.

Диагноз системной анафилаксии основывается на анамнезе, физикальном осмотре и клинической картине — быстрое прогрессирование клинических признаков поражения органов-мишеней у животных каждого вида и данные анамнеза о недавнем контакте животного с веществом, вызывающим анафилаксию.

Крапивница и ангионевротический отек — местные проявления реакции гиперчувствительности немедленного типа.
Крапивница – понятие, охватывающее группу заболеваний. Основной симптом — образование волдырей или сыпи, вовлечением в процесс поверхностных дермальных сосудов и различной степенью зуда. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм развития – повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. По течению выделяют острую и хроническую (более 6 недель) формы. Высыпания характеризуются зудом разной интенсивности и полной обратимости элементов. Чаще наблюдают: алопециею и гемозис, загрязнение шерсти и кожную боль, кожную эдему и отек, кожную эритему и покраснение, гиперемию, кожные крусты и кожные папулы, папулёз и кожные плакты, кожные пустулы и кожные сквамы, чешуйки, кожные язвы, лакримацию и эпифору. Причинами крапивницы могут быть: пищевые аллергии, укусы насекомых и других животных, гемотрансфузия, иммунизации, контактные аллергии, аутоиммунные заболевания.

При ангионевротическом отеке в процесс вовлекаются глубокие сосуды кожи с формированием отека в более глубоких слоях кожи и подкожных тканях. Для него характерно острое развитие, могут затрагиваться слизистые оболочки. Отек Квинке может спонтанно исчезать и иногда имеет рецидивирующий характер. Причинами возникновения могут стать ммунологические и неиммуноолгические стимулы — пищевые аллергены, лекарственные аллергены, сульфаниламиды, антибиотики, запахи, повышенная чувствительность к холоду, наследственность, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, хроническая инфекция, заболевание желудочно-кишечного тракта. Проявляется распуханием в области носа, орбиты, периорбиты, периокулярной области, конъюнктивы, распуханием, припухлостями в области кожи или субкутиса, в области ануса или ректума, внешней стенки брюшины, в области вульвы, клитора, в области головы, ушей, носа, грудной клетки. Отмечают тахипноэ, увеличенную частоту дыхательных движений. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном осмотре и клинической картине.

Возможна асфиксия, затрудненное дыхание, поражение головного мозга и мозговых оболочек, неврологические нарушения. У собак данное заболевание встречается достаточно редко и не является характерным для кошек.

Хотя и нечасто, но крапивница и ангионевротический отек могут прогрессировать до системной анафилаксии. Местные реакции зависят от места, в которое попадет антиген, и носят характер локализованного отека кожи (кожная аллергия, крапивница), выделений из носа и конъюнктивы (аллергический ринит и конъюнктивит), сенной лихорадки, бронхиальной астмы или аллергического гастроэнтерита (пищевая аллергия). Местная анафилаксия (крапивница и ангионевротический отек) обычно вызывает кожные и желудочно-кишечные реакции. Самые распространенные кожные симптомы — зуд, отек, эритема, характерная сыпь и воспалительная гиперемия. Самые частые желудочно-кишечные симптомы — тошнота, рвота, тенезмы и диарея.

Раннее и своевременное распознавание симптомов анафилаксии и определение причин развития реакции, являются решающими в постановке правильного диагноза. Анафилаксия высоковероятна, если имеется один из 3 перечисленных критериев.

1. Острая реакция (минуты — часы), вовлекающая кожу и/или слизистые (например, генерализованная крапивница, зуд, отек губ или языка), и хотя бы один из следующих критериев:
   • респираторные симптомы (например, диспное, бронхоспазм, стридор, гипоксия);
   • кардиоваскулярные симптомы (например, гипотензия, коллапс).
2. Два или более из нижеперечисленного происходит сразу (минуты — часы) после воздействия вероятного аллергена:
   • вовлечение кожи или слизистой (генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ или языка);
   • респираторные симптомы (диспное, бронхоспазм, стридор, гипоксия);
   • кардиоваскулярные симптомы (гипотензия, коллапс);
   • внезапные желудочно-кишечные симптомы (спастические боли в животе, рвота);
   • гипотензия после воздействия известного аллергена в течение минут – часов – не обязательный признак.

Лабораторные тесты могут быть полезны для подтверждения клинического диагноза анафилаксии, однако они не обладают высокой специфичностью и чувствительностью.

Даже при купировании анафилаксии небезопасно отпускать животное домой. У животных, перенесших немедленные эффекты системной анафилаксии, часто отмечаются отсроченные реакции. Такие состояния вызываются вторичными медиаторами и возникают через 6-12 ч после первой атаки. Для предупреждения этих потенциально летальных реакций обычно рекомендуют проводить тщательное наблюдение за животным, интенсивное лечение шока и легочных осложнений, использовать антигистаминные средства и глюкокортикоиды. Советуем госпитализировать животное по крайней мере на 24 ч и пристально следить за появлением признаков возможных осложнений.

Статья подготовлена врачами терапевтического отделения «МЕДВЕТ»
© 2014 СВЦ «МЕДВЕТ»