Болезнь Аддисона

Автор: Смирнова О. О., к.б.н., ветеринарный врач-терапевт, эндокринолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Если задаться вопросом, насколько часто мы сталкиваемся в своей повседневной практике с болезнью Аддисона, скорее всего, в первую очередь мы ответим: не часто. Так ли это на самом деле? Возможно, мы несколько ошибаемся в нашем представлении, поскольку болезнь Аддисона относится к разряду самых распространенных патологий эндокринной системы среди молодых собак. Не исключено, что в некоторых случаях мы просто не можем интерпретировать данные пациента, чтобы правильно поставить диагноз. Недаром болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) во всем мире именуют «великим симулятором» – термином, который говорит сам за себя: ВЕЛИКИЙ – это слово не требует синонимов; СИМУЛЯТОР – имитатор, мастер маскировки.

По такой схеме развивается классическое течение типичной формы гипоадренокортицизма. Но есть вероятность столкнуться и с атипичным проявлением болезни, связанной лишь с недостаточным синтезом глюкокортикоидов. В этом случае у пациента не разовьется криз Аддисона в его истинном понимании и не будет наблюдаться дегидратация. Клиническая картина будет характеризоваться в основном периодическими желудочно-кишечными расстройствами, гипогликемией, вялостью, отставанием в росте и развитии.
В таблице 2 представлены сводные данные о характеристике основных симптомов и данных физикального осмотра в зависимости от того, какой формой болен пациент.

Кроме анамнеза и характерных данных физикального осмотра, нам также помогут поставить диагноз данные рутинных лабораторных тестов. По-прежнему важно определить, с какой формой болезни (типичной, атипичной) мы столкнулись и есть ли у пациента состояние криза. В случае криза все рутинные исследования будут свидетельствовать о состоянии гиповолемии. В связи с этим нередко отмечаются признаки гемоконцентрации с повышением гематокрита, количества эритроцитов и гемоглобина. Однако при длительном течении болезнь нередко сопровождается анемией.
Экспресс-диагностика, необходимая при реанимации пациента, включает определение следующих основных параметров:
– Гематокрит;
– рН крови;
– Маркеры уремии: креатинин, мочевина;
– Концентрация общего белка и альбумина;
– Концентрация электролитов: Na++, К+, Cl-.

Лечение

Устранение ДО животного осуществляется в течение 6-8 часов.
При подтверждении диагноза и стабилизации состояния пациента основа лечения – это пожизненная заместительная терапия, призванная восполнять недостаток минералокортикоидов и/или глюкокортикоидов. В случае типичной формы болезни Аддисона самым предпочтительным вариантом лечения становится применение селективного минералокортикоида Desoxycorticosterone pivalate (DOCP).
НО! Этот препарат в Российской Федерации недоступен.
В наших условиях мы можем применять полуселективный минералокортикоид флудрокортизон. Препарат широко распространен в медицинских аптеках. Низкие дозы флудрокортизона используются первоначально с последующим их титрованием на основе клинического эффекта и концентрации электролитов в сыворотке крови. Первоначально контроль Na++/K+, мочевины и креатинина проводится 1 раз в неделю, а после подбора дозы и стабилизации состояния – каждые 3-6 месяцев. Со временем может потребоваться повышение дозы. Итоговая суточная доза составляет 0,01-0,08 мг/кг массы тела. Иногда развиваются клинические проявления повышенной секреции кортизола, проявляющиеся полиурией и полидипсией.
При атипичной форме болезни оценка дозы глюкокортикоидов носит более субъективный характер. В отличие от типичной формы нет лабораторных тестов, оценка которых даст достоверный результат. При относительной передозировке можно ориентироваться на клинические признаки гиперадренокортицизма: полиурия, полидипсия, полифагия.
В таблице 4 приведены данные о препаратах с различной глюкоминералокортикоидной активностью. В зависимости от типа болезни можно выбрать различные варианты лечения. Препараты с равной глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью не подходят для длительного контроля пациентов с типичной формой болезни, поскольку для достижения адекватного минералокортикоидного эффекта требуется чрезмерное применение глюкокортикоидов.
Преднизолон и дексаметазон применимы при типичной форме болезни только на этапе лечения, соответствующем стабилизации состояния и требующем применения инъекционной формы препарата. С целью длительного лечения пациентов с атипичной формой болезни Аддисона предпочтителен преднизолон.
Таблица №4. Препараты с различной глюко- и минералокортикоидной активностью, используемые для лечения гипоадренокортицизма.

При своевременной постановке диагноза и проведении этиотропного лечения можно добиться хорошего качества и достаточно большой продолжительности жизни. Средняя продолжительность жизни с момента начала лечения собак составляет 4,7 года (от 7 дней до 11,8 лет).
Клиническое здоровье пациента возможно только во время заместительной терапии. Прекращение лечения приведет к рецидиву заболевания. Атипичные первичные формы болезни со временем могут сопровождаться дефицитом минералокортикоидов и потребовать коррекции терапевтического лечения. Также увеличение дозы может понадобиться и в ходе лечения пациентов с типичной формой болезни, что связано с прогрессией атрофии коры надпочечников. Такие осложнения, как мегаэзофагус и тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, могут снижать эффективность проводимого лечения.

Схематично алгоритм диагностики и контроля собак с гипоадренокортицизмом можно изобразить следующим образом:

Болезнь Аддисона у собак, или гипоадренокортицизм

Заболевание надпочечников, характеризующееся недостаточным уровнем гормона кортизола (кортизона) и электролитов (натрия и калия) в организме называется – болезнь Аддисона у собак, или гипоадренокортицизм. Эта необычная болезнь может показать широкий спектр различных симптомов, а иногда данная симптоматика может имитировать другие заболевания. Кроме того, существует форма этой болезни, называемая «атипичной», которая характеризуется сложностью в диагностике и лечении.

Томас Аддисон (1793-1860), английский врач, отец современной эндокринологии.

Болезнь Аддисона названа в честь врача, который в 1849 году впервые описал это заболевание у человека. Позже подобные гормональные отклонения научились определять и у животных, в частности, у собак. У кошек болезнь Аддисона встречается крайне редко.

Заболевание является противоположностью другой патологии надпочечников, называемой болезнью Кушинга, или гиперадренокортицизмом. При Аддисоне не хватает гормона кортизола, а у Кушинга, его наоборот – слишком много.

Формы и причины болезни Аддисона

Когда патология поражает часть надпочечников, которые секретируют кортизол, у собак начинает развиваться широкий спектр различных симптомов. Если болезнь Аддисона у собак поражает преимущественно клубочковую зону, секретирующую альдостерон, то функционал в области электролитного обмена натрия и калия, как правило, не затрагивается.

Стоит отметить, что для проявления активной симптоматики у собак, должна быть затронута подавляющая площадь коры надпочечников, что характеризует выработку недостаточного количества кортизола и альдостерона.

Различают три формы гипоадренокортицизма, симптомы которой напрямую связаны с причинами развития болезни.

Первичный гипоадренокортицизм

Это классическая форма болезни надпочечников у собак, возникающая вследствие поражения клубочковой и пучковой зоны надпочечников, что снижает выработку минерало- и глюкокортикоидов. Наличие такой формы болезни означает, что проблема находится в самой структуре надпочечников.

Причины болезни Аддисона у собак на уровне надпочечников:

• Собственная иммунная система животного оказывает разрушительное воздействие на клетки надпочечников за счет выработки аутоантител. Другими словами, иммунитет собаки «считает», что ткани надпочечников являются чужеродными, которым нужно объявить войну.
• Неправильные схемы лечения болезни Кушинга с участием таких препаратов, как митотан или трилостан. Слишком долгое применение этих лекарств у собак вызывает хроническое подавление выработки кортизола и альдостерона.
• Инфекционные заболевания.
• Болезни, связанные с нарушением свертывания крови. У собак достаточно редкое явление.
• Раковые патологии в области надпочечников или почек.
• Снижение кровоснабжения надпочечников (инфаркт надпочечников).

Деструкция коры надпочечников (клубочковой, пучковой и сетчатой зон) приводит к неадекватному уровню глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Минералокортикоиды (т.е. Альдостерон) контролируют обмен натрия, калия и воды. В результате первичный гипоадренокортицизм характеризуется гиперкалиемией и гипонатриемией. У большинства собак с болезнью Аддисона имеется первичный гипоадренокортицизм (например, иммуноопосредованная деструкция).

Вторичный гипоадренокортицизм

Это более необычная и редкая для собак форма заболевания, которая возникает, если пучковая зона поражается индивидуально без перехода патологического процессе на другие слои надпочечников. Такое течение болезни, часто обусловлено проблемами уровня гипофиза, а не самих надпочечников. В этом случае нарушается только выработка кортизола, на обмен электролитов натрия и калия, вторичный гипоадренокортицизм у собак влияния не оказывает.

• Экзогенный кортизон. Введение большого количества кортизона за одну инъекцию или малыми порциями длительное время может оказывать патологическое воздействие на гипофиз.
• Врожденные пороки гипофиза;
• Рак или травмы гипоталамуса.

Сниженная продукция АКТГ ведет к нарушению синтеза кортизола. Этиология включает деструктивные поражения гипофиза и ятрогенные случаи, такие как введение глюкокортикоидов или эстрогена.

Атипичная форма болезни

Болезнь Аддисона у собак, симптомы которой обуславливают атипичную форму болезни, включают в себя наличие или отсутствие характерных для болезни признаков, но всегда приближены к вторичным проявлениям. Кроме того, могут проявляться симптомы, не характерные для болезни Аддисона у собак. Это может сделать лечение трудным, поскольку домашнее животное, которое успешно лечили от вторичной формы, возможно, потребует терапии в совершенно ином направлении. Это подчеркивает необходимость тщательного мониторинга с дополнительными исследованиями крови и мочи, по крайней мере, каждые 6 месяцев.

Диагностика гипоадренокортицизма

Болеют преимущественно молодые суки или суки среднего возраста.

Клинические признаки

1. обезвоживание и гиповолемический шок: болезнь Аддисона подозревают у животных с признаками гиповолемии неизвестной этиологии, особенно если у них также наблюдается брадикардия или в анамнезе имеются признаки поражения ЖКТ. Этих животных можно соответственно лечить, а затем они могут вновь поступить через несколько недель с гиповолемией.
2. полиурия и полидипсия.
3. рвота, диарея.
4. анорексия и потеря веса.
5. брадикардия.

Относительная плотность мочи может быть нормальной, увеличенной или сниженной (изостенурия). Полиурия и изостенурия наиболее часто встречаются при болезни Аддисона , затрудняя дифференциацию от заболевания почек. При болезни Аддисона увеличивается относительная плотность мочи вследствие гиповолемии и обезвоживания. Изостенурия обусловлена потерей натрия с мочой, потерей мочевины (вымывание активных веществ из мозгового слоя почек) или снижением уровня глюкокортикоидов.

Биохимия крови

Болезнь Аддисона необходимо дифференцировать от заболевания почек, так как оба заболевания сопровождаются азотемией и гиперфосфатемией.

Снижение уровня альдостерона ведет к:

• гиперкалиемии: не забывайте, что заболевания жкт, печени, острая почечная недостаточность и постренальная обструкция также могут вызывать гиперкалиемию и сходное соотношение №/к.
• гипонатриемии: ведет к потере внутрисосудистого объема.
• гипохлоремии: возникает из-за того, что хлор выделяется с натрием.

Нормальное Na/R = 27:1 — 40:1 болезнь Аддисона =

Стимулирующая проба с АКТГ

Уровень кортизо­ла наиболее часто измеряется по утрам, так как его уровень выше в это вре­мя суток, но эту пробу можно проводить в любое время дня. В критических случаях очень важно проводить ее немед­ленно.

Для проведения пробы берут кровь, чтобы измерить уровень кортизола, а затем вводят либо 2,2 МЕ/кг АКТГ гель в/м, или 0,25 мг синтети­ческого АКТГ в/м (синтетиче­ский АКТГ более доступен). Затем измеряют уровень кор­тизола через 2 часа после введения АКТГ геля или через 1 час после введения синтетического АКТГ.

У животных с болезнью Аддисона наблюдается минимальное (ниже нормы) повышение уровня кортизола. У кошек доза синтетического АКТГ 0,125 мг/кг в/м и кровь берут до введения и через 30 минут и 1 час после введения. Лучше использо­вать синтропин в/в, так как в случае в/м-инъекции всасывание препарата может быть нарушено при циркуляторном шоке.

Лечение болезни Аддисона

Лечение состоит из жидкостной терапии, нормализации электролитного состояния, контроля кровотечения ЖКТ и возмещения глкжокортикоидов/минералокортикоидов.

• Корректируют гнповолемию: вводят 0,9 % NaCl в шоковой дозе (30-90 мл/кг быстро), чтобы увеличить сосудистое пространство и обеспечить NaCl. К&чий не вводят (у животного гиперкалиемия).
• Восстанавливают кислотно-щелочной баланс: коррекция гиповолемии и обезвоживания восстанавливает большую часть кислотно-щелочного баланса.
• Корректируют гиперкалиемию путем регидратации животного и стабилизации кислотно-щелочного баланса.

Вводят кортикостеоидыпосле проведения стимулирующей пробы с АКТГ для подтверждения диагноза болезни Аддисона. Используют стероиды с быстрым началом действия, такие как дексаметазона натрия фосфат или преднизолона натрия сукцинат. Дсксаметазон не оказывает влияния на результаты стимулирующей пробы с АКТГ.

• Дексаметазон SP 2-4 мг/кг в/в.
• Преднизолона натрия сульфат (солудельта):30 мг/кг в/в.
• Гидрокортизон (2,4 мг/кг в/в медленно) оказывает минералокортикоидное действие.

Вводят минералокортикоиды при первичной болезни Аддисона:

• Flourinef (флудрокортизон): 0,02 мг/кг вн, разделенный на два приема.
• Дезоксикортикостерона пивалат (ДОКП): 2,2 мг/кг в/м каждые 25 дней.

Лечат кровотечения желудочно-кишечного тракта с помощью средств, защищающих ЖКТ, и переливания крови при необходимости.

Пациента отправляют домой, назначив ему преднизолон или преднизон (2,5—10 мг на собаку, внутрь, каждый день или через день). Если доза незначительная, будут наблюдаться признаки поражения ЖКТ. Животные с болезнью Аддисона имеют недостаточный ответ на стресс. Если будет известно, что животное ожидают стрессовые ситуации (например, планируется путешествие), увеличивают дозу преднизолона заранее. Минералокортиконды: вводят Флуринеф (флудрокортизон) или ДОКП. Если имеется ятрогенная болезнь Аддисона, постепенно снижают дозу преднизолона. Количество времени, в течение которого снижают дозу, зависит от длительности развития болезни.

Видео-лекция об гипоадренокортицизме у собак

Используемые в статье термины

• глюкокортикоиды – группа гормонов, вырабатываемых надпочечниками, Коктизол — один из них;
• тахипноэ – увеличение частоты дыхания;
• экзогенный кортизон – дополнительное количество кортизона, введенного в организм собаки, как правило, в курсе лечения, через рот или инъекциями;
• брадикардия – аномально медленный сердечный ритм, слишком медленный пульс;
• катаболический стероид – кортизол или его аналог с точки зрения воздействия на организм;
• полиурия – повышенное количество выделяемой мочи;
• анаболический стероид – обладает обратным действием относительно катаболических. Тестостерон (половой гормон самцов) является наиболее распространенным из этой группы;
• полидипсия – повышенное стремление к питью, жажда;
• гиперкалиемия – высокий уровень калия в крови;
• тахикардия – анормально быстрый сердечный ритм;
• минералокортикоиды, или минералокортикоидные гормоны – вещества, участвующие в регуляции натрия и калия в организме;
• гипогликемия – низкий уровень глюкозы (сахара) в крови;
• ятрогенная причина – ответная реакция или обстоятельство, происходящее в результате человеческого вмешательства в функциональность организма животного;
• гипонатриемия – низкое содержание уровня натрия в крови;
• АКТГ – адренокортикотропный гормон;
• атрофия – ненормальное уменьшение органа в объеме, вопреки его физиологически нормальным размерам;
• адреномегалия – увеличение надпочечников;
• анемия, или малокровие – низкое содержание эритроцитов в плазме крови;
• микрокардия – маленькое сердце;
• Азотемия – повышенное содержание в крови креатинина и АМК.